Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты



жүктеу 150.46 Kb.
Дата28.04.2016
өлшемі150.46 Kb.
: uploads -> files -> protokoly -> %D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
%D0%BA%D0%B0%D0%B7.%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
protokoly -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты
Источник: ИС Параграф WWW http://online.zakon.kz
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту институты

 

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары

 

(біріншілік медициналық-санитарлық көмек көрсететін ұйымдар үшін)

 

Алматы 2007 ж



 

 

Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары



 

Хаттама коды: Е-012

Кезеңнің мақсаты: Сәтті жасалған реанимациялық шаралардан соң жүрек тоқтап қалмау үшін және гемодинамиканы тұрақтандыру үшін қанайналым тоқтауына себепші болған аритмияға қарсы арнайы ем тағайындау қажет.

Ем әдісін таңдау аритмияның сипатына және науқастың жалпы жағдайына байланысты жасалады.

Тәжірибелі маманды неғұрлым ерте шақырту қажет.

АХЖ-10 коды:

I47 Пароксизмальды тахикардия

I 47.0 Қайта соқпалы қарыншалық аритмия

I47.1 Қарыншаүстілік тахикардия

I47.2 Қарыншалық тахикардия

I47.9 Анықталмаған пароксизмалды тахикардия

I48 Жүрекшелер тыпырлауы және фибрилляциясы

I49 Жүрек ырғағының басқа бұзылыстары

I49.8 Жүрек ырғағының анықталған басқа бұзылыстары

I49.9 Жүрек ырғағының анықталмаған бұзылыстары

Анықтамасы: Жүрек ырғағының бұзылуы деп жүректің автоматизмі, қозғыштығы, өткізгіштігі және жиырылу функциясының бұзылу нәтижесінде дамитын қалыпты физиологиялық жиырылу реттілігінің өзгеруін айтады. Мұндай бұзылыстар патологиялық жағдайлардың, жүректің және онымен байланысты жүйе ауруларының жеке өзіндік клиникалық маңызы бар және кейде шұғыл шара қолдануды қажет ететін симптом болып саналады.

Жедел жәрдем мамандарының жоспарында жүрек өткізгіштігі бұзылысының мәні зор, себебі  олардың қауіптілігі жоғары сондықтан анықталған уақыттан бастап науқасты тез арада ауруханаға жеткізу қажет. Периарестті тахикардияның үш түрін ажыратады: кең QRS комплексті тахикардия, тар QRS комплексті тахикардия және жүрекше фибриляциясы. Бірақ та барлық аритмиялардың негізгі емдеу принципі ортақ.Осы себептен барлығы бір алгоритм - тахикардияны емдеу алгоритміне біріктірілген.

Жіктелуі:

Периарестті  аритмия (жүрек тоқтап қалу қаупі бар аритмиялар - ЖТҚА), ERC, UK, 2000. (қан жүруі күрт азайып кететін аритмиялар )

Брадиаритмия:

Синустық түйін әлсіздігі синдромы,

(ІІ дәрежелі атриовентрикулярлық блокада, әіресе Мобитц II типті, ІІ дәрежелі атриовентрикулярлық блокада )

Кең QRS комплексті ІІІ дәрежелі атриовентрикулярлық блокада)

Тахикаритмия:

Пароксизмальды қарыншалық тахикардия,

Torsade de Pointes,

Кең QRS комплексті тахикардия

Тар QRS комплексті тахикардия

Жүрекше фибрилляциясы

ПЖК - Лауну (Lawm) бойынша қаупі жоғары дәрежелі экстрасистолия

Айқын тахикардия. Тәждік қанайналым диастола кезінде жүзеге асады. Жүрек ырғағының шамадан тыс жиілеуінен диастола уақыты айтарлықтай қысқарады. Ол тәждік қан айналымның азаюына және миокард ишемиясына алып келеді. Осындай бұзылыстарда ырғақ жиілігі таркомплексті тахикардияда 1 минутта 200-ден жоғары, кеңкомплексті тахикардияда 1 минутта 150-ден жоғары болады. Кеңкомплексті тахикардияны жүрек ауыр көтереді.

Қауіп- қатер факторлары:

Ырғақ бұзылысы нозологиялық форма емес, патологиялық жағдайлардың симптомы болып саналады.

Ырғақ бұзылысы тікелей жүрек зақымдануының ең маңызды маркері болып табылады:

а) жүрек бұлшықетінің атеросклероз нәтижесінде дамыған өзгерісінің (ИСЖА, миокард инфарктының),

б) миокардиттердің,

в) кардиомиопатиялардың,

г) миокардиодистрофиялардың (алкогольдік, диабеттік, тиреотоксикоздық),

д) жүрек ақауларының,

е) жүрек жарақатарының.

Жүрек зақымдануына байланыссыз дамитын аритмиялардың себептері:

а) АІЖ патологиялық өзгерісі (холецистит, асқазан мен ұлтабардың ойықжара ауруы, диафрагма жарығы),

б) бронхыөкпелік аппараттың  созылмалы аурулары.

в) ОНЖ бұзылыстары.

г) интоксикацияның әр түрлі формасы (алкоголь, кофеин, дәрілер, оның ішінде антиаритмиялық дәрі-дәрмектер),

д) Электролиттер балансының бұзылуы

Жүрек өткізгіштігі мен ырғағы бұзылуына себепші аурулардың синдромдық диагностикасын жүргізгенде аритмияның тұрақты және ұстама тәрізді пайда болу факті ескеріледі..

Диагностика критерилері:

Қолайсыз белгілер:

Көптеген аритмияны емдегенде науқаста қолайсыз белгілер мен симптомдар бар-жоқғы анықталады. Аритмиясы бар науқастың жағдайы құбылмалы екендігін келесі симптомдар арқылы аңғаруға болады:

Жүрек лықсытуы (шығарылымы) төмендеуінің клиникалық симптоматикасы:

Симпато-адреналдық жүйенің белсенділену белгілері: тері жабындыларының бозаруы, тершеңдік, аяқ-қолдың ылғалдануы және мұздауы, ми қанайналымының нашарлауынан есі ауытқу белгілерінің үдей түсуі. Морганьи-Адамс-Стокс синдромы; артериалдық гипотония (систолалық қысым 90 мм Hg төмен)

Күрт дамитын тахикардия

Шамадан тыс жүрек ырғағының жиілеуі коронарлық қанайналымды азайтып, миокард ишемиясын туындатуы мүмкін.

Жүректік жеткіліксізік

Солқарыншалық жеткіліксізік дамығанын өкпе ісінуі, ал жарма веналар қысымы жоғарылауы, бауырдың ұлғаюы оңқарыншалық жеткіліксізік дамығанын көрсетеді.

Көкірек қуысындағы ауырсыну.

Кеудедегі ауыру сезімі миокард ишемиясы әсерінен дамыған аритмия, әсіресе тахиаритмия бар екенін білдіреді. Бұл кезде науқас жүрек ырғағын жиілегеніне кейде шағым жасауы да, жасамауы да мүмкін.

Тахикардия

Диагностика алгоритмі ЭКГ көрсеткіштеріне негізделеді (QRS комплексінің ені мен реттілігі)

Барлық тахикардияны емдеу бір алгоритмге біріктірілген.

Науқаста тахикардия және тұрақсыз жағдай анықталғанда ( қауіпті белгілері болғанда, систолалық АҚ 90 мм сынап. бағанасынан аз, қарыншалардың жиырылу жиілігі минутына 150-ден жоғары, жүректік жеткіліксізікпен шоктың басқа белгілері) тез арада кардиоверсия жасау ұсынылады.

Егерде науқастың жағдайы бірқалыпты болса, онда ЭКГ 12- жалғама мәліметі бойынша әкетуде (немесе біреуінде) тахикардияны екі вариантқа бөлуге болады: кең және тар комплексті  QRS. Ары қарай екі варианттың әрқайсысы ретті және ретсіз ырғақты тахикардия деп бөлінеді.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

Тахикардия

ЭКГ-мониторинг,

ЭКГ-диагностика

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

Медициналық көмек көрсету тактикасы, :

Гемодинамикасы ауытқымалы науқастың, ырғақ бұзылысын бағалауда және тасымалдауда ЭКГ мониторингтің ролі маңызды.

Аритмияны емдеу және бағалау екі бағыт бойынша жүргізіледі:

Науқастың жалпы жағдайы (тұрақты немесе тұрақсыз ) және аритмияның сипаты .

Шұғыл қолданылатын емнің үш варианты бар;

Антиаритмиялық дәрі-дәрмектер

Электрлік кардиоверсия

Ырғақ жүргізуші (пейсинг)

Антиаритмиялық заттардың электрлік кардиоверсиямен салыстырғанда әсері баяу және тахикардияны синустық ырғаққа ауыстыру әсері төмен. Сондықтан дәрілік терапияны қолайсыз симптомдары жоқ жағдайда, жағдайы бірқалыпты науқастарға қолданады, ал электрлік кардиоверсияны қолайсыз симптомдары бар және жағдайы ауытқымалы науқастарға тағайындаған жөн.

Тахикардия, емдеу алгоритмі

Жалпы шаралар:

1. 1мин.4-5л оттек

2. Көк тамыр арқылы дәрі құю

3. ЭКГ- монитор

4. Науқас жағдайының ауырлығын бағалау

5. Электролитті баланстың кез келген бұзылысын түзеу

Арнайы шаралар:

А.Науқастың жағдайы тұрақсыз:

Қатерлі белгілердің болуы:

ақыл-есі ауытқыған,

кеудедегі ауыру сезімі

систолалық АҚ 90 мм Hg төмен болуы

жүректік жеткіліксізік

қарынша ырғағы 1.мин 150 реттен артық.

Электроимпульсті терапияның әдістемесі

премедикация жасау (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг немесе  промедол 10 мг венаға)

медикаментоздық ұйқыға енгізу (диазепам 5мг венаға,  2мг әрбір 1-2 мин сайын ұйықтап кеткенге дейін.)

жүрек ырғағын бақылау

Ұсынылған мөлшерде ЭИТ  жүргізу

әсері жоқ болса - ЭИТ - ны қайталап, энергия разрядын екі еселеу

әсері жоқ болса - көрсетілген аритмияға қарсы антиаритмиялық препарат енгізу

әсері жоқ болса - максимальды разрядпен ЭИТ-ны қайталау

Кең комплексті  QRS немесе жүрекше фибрилляциясы кезінде 200 дж. Монофазалық шоктан баста немесе 120-150 дж. Бифазалы шоктан баста.

Жүрекше тыпыры мен ретті тар QRS комплексті тахикардия кезінде кардиоверсияны монофазалы 100 дж немесе 70-120 дж бифазалы шоктан басқа.

Интубация аппараттары қосымша электро-сорғыш науқастың жанында дайын тұруы қажет.

1. 200, 300, 360  дж разрядты кардиоверсия

Амиодарон 300мг венаға 10-20 мин ішінде

360 дж разрядтан бастап шокты қайталау

24 сағ ішінде 900 мг амиодаронды венаға тамшылатып енгізу.

Б.Науқастың жағдайы тұрақты.

ЭКГ талдауында, QRS комплексті ені мен реттілігі бағаналады:

QRS 0,12 сек - жоғары- кең комплексті

QRS 0,12 сек - аз тар комплексті

1. Кең ретті QRS комплексін қарыншалық тахикардия деп есептейміз.

а) Венаға амиодарон 300 мг  10 - 20 мин ішінде

б) Амиодарон 900 мг 24 сағат ішінде

в) Тар комплексті тахикардия кезіндегідей тармақша блокадасымен жүретін айқын суправентрикулярлы тахикардия кезінде венаға аденозин енгізу.

2. Кең, ретсіз QRS  комплексі (көмекке қарқынды терапияны немесе реанимациялық эксперт бригаданы шақыру) болатын бұзылыстар:

а) Шоғырдың блокадасымен жүретін жүрекше фибриляциясы)

б) Экстрасистолиямен болатын жүрекше фибрилляциясы- амиодарон қолдануды ойлан.

В) Полиморфты қарыншалық тахикардия, Torsade de Pointes - венаға 2 г магний сульфаты 10 минут ішінде

3. Ретті тар QRS комплексі :.

а) вагусқа әсер ету тәсілін қолдан (күшену сынағы, демін шығармай ұстап тұру, Вальсава тәсілі немесе альтернативті әдістер қолдану - бір жақ каротит синусын басу немесе шприцтің поршенін күштеніп үрлеп шығару әдісі)

б) аденозин 6 мг тез  венаға енгізу,

в) әсері болмағанда -12мг- аденозин  венаға енгізу

г) ЭКГ - мониторингты жалғастыру

д) егер синустық ырғақ қалпына келсе,онда ол ПСВТ болуы мүмкін,сондықтан ЭКГ синустық ырғақтағы 12-жалғамды жазу керек, ПСВТ рецидивінде тағы да 12мг аденозин енгізу қажет,аритмияның алдын алу үшін альтернативті заттардың біреуін таңдау қажет

е) егер синустық ритм қалпына немесе онда эксперт көмегі қажет,стационарлық жағдайда ырғақты β-блокаторлармен бақылау қажет.

4. Тар QRS комплексті ретсіз тахикардияда - жүрекше фибриляциясы болуы мүмкін.

а) ырғақты β-блокаторлармен бақылау

б) немесе дигоксин, егер тахикардия 48 сағат бұрын басталса.

в) амиодарон 300 мг әр 20 - 60  мин. сайын к\т

г) ары қарай амиодарон 900 мг 24 сағ ішінде

д) маман кеңесі.

 

 



АВС қолдау, оттегі, көктамырға  енгізу

ЭКГ мониторинг, АҚҚ, SO2

ЭКГ 12 жалғамасы, егер мүмкін болса біреуінде

Қайтымды себептерді қалпына келтіру (электролитті  дисбаланс)



 

Тахикардияны емдеу

(пульспен)

 


 




 


 

 

 



 

 

                                                                 ауытқымалы                   



                                                                                                                                                        Тұрақты

   Амиодарон 300 мг 10-20мин ішінде енгізу және шок кезінде қайталау

   Амиодарон 900 мг 24 сағат ішінде

 

 


 



QRS қысқа (<0,12 сек)

 

 

                                                                          Кеңейген  (енді)                                                                                                 Қысқа (енсіз)



QRS қысқа (енсез) QRS ретті ме?

 


 

 

QRS кеңейген (енді)

QRS ретті ме?

 


 

                                                                                                                              Ретті


 

 

 

 

 

 

 

 



 



 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

             


 

 

 

 

 

* Вагустық тәсілдер қолдану

* 6 мг аденозинді к/т енгізу, егер әсері болмаса 12 мг к/т қайталау

* ЭКГ мониторинг жалғастыру

 


 

 

 

 

 

Ретсіз QRS кешенімен жүретін тахикардия жүрекше тыпыры болуы мүмкін

Бақылау ырғағы:

* β- блокаторлар немесе дигоксин к/т,

Егер < 48 сағат бұрын басталса,

* Амиодарон 300 мг 20-60 минут ішінде және 900 мг 24 сағат ішінде

 

 



 

 

 

 
 

                        ▲



Қарыншалық тахикардия

(немесе ырғағы  анықталмайды)

* Амиодарон 300 мг 10-20 минут ішінде енгізу, 900 мг 24 сағат ішінде айқын СВТ жүретін аяқша блокадасы

* қысқа комплексті тахикардия кезінде аденозин енгізу



 



Мүмкін болатын бұзылыстар:

* QRS қысқа  болуы сияқты,  буда блокадасымен жүретін  ЖЖ емде

* экстрасистолиямен жүретін  ЖЖ кезінде амиодарон  енгізуді ойлан

* полиморфты  ҚТ (2 г магнезияны  10 минут ішінде енгізу)

 

 


 

    Эскпертті көмекке шақыру

 


 

 

 

Синусты ырғағы қалпына келтірілді

 
 

 

 



 

 

 



 

ПСВТ кезінде Re-entry болуы мүмкін

* синусты ритм кезінде  12 жалғама ЭКГ түсіру

* рецидив кезінде аденозинді аритмияға қарсы енгізуді ойластыру


 



                                                                                                                                                               

Экспертті шақыру

Жүрекше тыпыры болуы мүмкін

* ырғығын бақылау:  β- блокаторлармен



 

Жалпы анестезия немесе  седация қолдану арқылы

электрокардиоверсия жасау

Негізгі дәрі-дәмектер тізімі:

1. *Амиодарон (кордарон) 150 мг 3мл, амп

2. *Магния сульфат 25% 5мл, амп

3. *Дигоксин 0,25% 1 мл, амп

4. *Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп

5. *Натрий хлориді 0,9% 500 мл, фл

Қосымша дәрі-дәмектер тізімі:

1. *Фентанил 0,005% 2 мл, амп

2. *Промедол 2% 1 мл, амп

3. *Диазепам 0,5% 2 мл, амп

4. *Пропранолол (обзидан) 0,1% 10 мл, амп

Ем тиімділігінің индикаторлары:

Жүрек ырғағы бұзылысы реттелуі;

Немесе жүрек жиырылу саны реттелуі;

Гемодинамиканың тұрақтануы;

Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер:

Диагностика и лечение внутренних болезней. Том 1. Болезни сердечно- сосудистой системы. Под редакцией профессора Е.Е. Гогина, Москва, «Медицина», 1998г.

Advanced Cardiac Life Support, AAC, Продолженный курс кардиологического жизнеобеспечения Американская Ассоциация кардиологов, перевод с английского, Е.К. Сисенгалиев, Алматы, 1999г.

Продолженный курс жизнеобеспечения. Руководство по PERC;, ERC, UK, 4 издание, перевод с английского, Ю.Я. Силачев,  Алматы, 2000г.

Resuscitation Guideline 2005, ERC, UK; Рекомендации по реанимации 2005 год, Европейский реанимационный Совет, Реанимационный Совет Великобритании, перевод с английского, Ю.Я. Силачев, Алматы, 2006г.

Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург, 2006.

Әзірлеушілер тізімі:

С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М. С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С. Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

 

* - Негізгі (өмірге маңызды) дәрілік заттар тізіміне кіретін препараттар



 

 

 



 

 

 



©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет