Ходатайство о возмещении по автострахованию



жүктеу 54.9 Kb.
Дата24.04.2016
өлшемі54.9 Kb.
: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> С. Ж. Асфендияров атындағЫ
2015 -> Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігі
2015 -> Конференция жұмысының бағыттары: Абайтанудың заманауи бағыттары
2015 -> Vіі международная научно-методическая конференция 1 2 октября 2015 г
2015 -> Реферат kz Қазақша рефераттар сайты Ахмет Жұбанов
2015 -> Келісілді бекітемін
2015 -> Реферат kz Қазақша рефераттар сайты КӨне түркі поэзиясындағы дәСТҮр жалғастығЫ
2015 -> Көрсетілетін қызметті берушінің және оның филиалдарының мекенжайлары



Ходатайство о возмещении по автострахованию



Заявитель

Имя и фамилия

     


Э-почта

     


Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)

     


Контактный телефон

     






Собственник транспортного средства

Имя и фамилия / наименование коммерческого товарищества

     

Личный код / код предприятия

     





Водитель


Имя и фамилия

     


Контактный тел.

     


Водительские права №

     





Данные транспорт-ного средствa

Марка, модель и модификация

     


Рег. Знак

     


Год

     


Пробег

     





Информация о случае


Место происшествия (улица, дом, город, уезд)

     


Государство

     


Дата и время

     


Детальное описание происшествия

     


Имел ли водитель транспортного средства право управления транспортным средством соответствующей категории?

 да  нет



Находился ли водитель транспортного средства в момент причинения ущерба в алкогольном опьянении или под воздействием наркотиков?

 нет  да



Был ли водитель транспортного средства виновником дорожно-транспортного происшествия?

 нет  да






Информирование правоохранительных органов

Сообщили ли о происшествии в полицию?  нет  да, уточните, пожалуйста (учреждение, лицо, занимающееся делом)

     


Посетила ли полиция место происшествия?

 да  нет



Возбудила ли полиция производство по делу?

 да  нет






Другая сторона в происшествии

(если участвовало другое транспортное средство)



Марка, модель и модификация транспортного средства

     


Регистрационный знак

     


Водитель другого транспортного средства (Имя, фамилия и контактные данные)

     





Свидетели

Были ли свидетели происшествия?  нет  да, уточните, пожалуйста (имена и фамилии, контактные данные)

     





Ущерб, причиненный лицу или иному имуществу

Были ли в дорожно-транспортном происшествии лица, получившие повреждения?  нет  да, уточните, пожалуйста (сколько человек, их имена и фамилии)

     


Было ли при дорожно-транспортном происшествии повреждено иное имущество помимо транспортного средства?  нет  да, уточните, пожалуйста

     





Видимые повреждения транспортного средства

Перечень повреждений

     





Место нахождения транспортного средства

В данный момент транспортное средство находится: адрес или наименование ремонтного предприятия (заполняется в случае, если транспортное средство не находится у представительства Seesam)

     





Требование по возмещению ущерба

(в случае ДТП)

Согласно Закону об Автотранспортном Страховании в случае денежного возмещения ущерба, пострадавшей стороне следует подать страховому обществу виновной стороны, письменное требование о возмещении ущерба (ст. 40, 41, 42 Закона Об Автотранспортном Страховании)

Прошу возместить мне ущерб в размере       евро






Форма возмещения ущерба

 Возмещение ремонтной мастерской

Наименование ремонтной мастерской

     


 Банковский перевод

Владелец счёта

     


IBAN

     





Предоставление информации

Желаю получать информацию о текущем состоянии рассмотрения ущерба (необходимо предоставить э-почта или номер мобильного телефона)

 по электронной почте  SMS-ом  не нуждаюсь в текущей информации






Подпись

Подачей настоящего заявления заявитель предоставляет страховщику полномочия на обработку своих клиентских данных (включая личные данные и личных данных деликатного характера). Дает согласие на получение информации связанной со страховым случаем от госучреждений, от третьих лиц и от медицинских учреждений и/или лечащих врачей. Подтверждаю, что указанные в заявлении данные являются достоверными, полными и при необходимости могут быть подтверждены документально.

Имя и фамилия

     


Дата

     





Примечание

     

Заполняется представителем Seesam Insurance AS



Страховщик

Seesam Insurance AS, Sõpruse pst 155, 13417 Tallinn

Телефон (+372) 628 1700, факс (+372) 628 1771, э-почта: kahjud@seesam.ee, www.seesam.ee






Поступление ходатайства в «Seesam»

Имя и фамилия представителя «Seesam», принявшего заявление



Дата


Подпись








©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет