История болезни в клинике внутренних болезней



Дата15.12.2019
өлшемі152.5 Kb.
история болезни в клинике внутренних болезней
История болезни – это важнейший медицинский и юри­дический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме – и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение – фиксировать все данные о развитии болезни и ее факторах риска, о клинических проявлениях болезни и ее течении, а также о лечении и реабилитационных мероприятиях. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом – к ней прибегают в случаях каких-либо конфликт­ных ситуаций между врачом и больным или его родственни­ками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют пра­вильность использования многих лекарственных препаратов, в том числе наркотических, и т. д.

В истории отечественной медицины период внедрения обя­зательного ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической меди­цины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М. Я. Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, на­писаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокро­вище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде».

Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талант­ливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории бо­лезни.

Хорошая история болезни отражает клиническое мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написан­ной врачом истории болезни можно дать оценку его квалификации.

История болезни состоит из ряда разделов. В этом ряду первым стоит раздел расспроса (метод интервью), который включает в себя жа­лобы и анамнез (паспортная часть является формальным раз­делом, который выносится на лицевую сторону истории болезни).

В клинической практике под интервьюированием больного следует понимать профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной высокоэффективной методике с определённой конечной медицинской целью (получение представления о больном, постановка диагноза, оценка эффективности лечения). Искусство интервьюирования больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимальное число диагностических гипотез.
Кафедра пропедевтики внутреннних болезней Астраханский ГМУ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для студентов, интернов

Астрахань 2015



1. Паспортные данные


Ф.И.О. больного

Возраст, пол.

Профессия, должность, место работы.

Место жительства. ФИО и место жительство ближайших родственников

Время поступления в клинику (год, месяц, число при неотложной госпитализации – часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.




2. Жалобы


Опрос больного, целью которого является выяснение жалоб, - самая сложная, трудоемкая и требующая максимального внимания часть интервьюирования, так как именно жалобы больного в большинстве случаев помогают определиться с направлением диагностического поиска и могут быть ключом к постановке диагноза.

Сбор жалоб – процесс многообразный, его не следует ограничивать сбором минимального числа «сиюминутных» жалоб. При опросе можно выделить 3 основные разновидности жалоб:



  1. признаки и симптомы заболевания, беспокоящие на момент опроса (например, давящие головные боли в затылочной области на фоне повышенного артериального давления);

  2. проявления болезни, которые на момент опроса отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течении дня, недели, месяца (например, приступы удушья в предутренние часы у больных, страдающих бронхиальной астмой);

  3. симптомы болезни, возникающие только в ответ на определенные внешние факторы (например периодически появляющиеся боли стенокардитического характера в ответ на физическую нагрузку).

Последние два вида жалоб описываются именно при формировании раздела «Жалоб», что позволяет на самом раннем этапе опроса сформировать диагностическую гипотезу (в разделе «история заболевания» все симптомы, фигурировавшие в разделе «жалобы», должны быть выстроены в хронологическом порядке, по мере появления в динамике, с описанием их подробной характеристики). Во время сбора жалоб врач должен критически относиться к изложению пациента, так как не обладая специальными медицинскими знаниями он может ненамеренно увести в сторону от основной диагностической гипотезы, поэтому именно врач направляет разговор в нужное ему русло уточняющими вопросами. В документ «История болезни» вносятся не собственно слова пациента, а проанализированные, критически осмысленные и стилистически обработанные врачом жалобы больного.
Общий принцип изложения жалоб в «Истории болезни»

Жалобы больного группируются в соответствии с предполагаемым диагнозом: вначале указываются специфические жалобы для основного заболевания, затем жалобы по осложнению этого заболевания, после чего следуют специфические жалобы сопутствующих заболеваний, и в конце неспецифические жалобы. Самая распространенная ошибка описания жалоб в истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиции больного, а не врача. Поэтому сбор жалоб можно условно разделить на несколько этапов:



  • Первый этап. Ознакомительный опрос, в ходе которого происходит первое знакомство пациента с врачом, больной самостоятельно изъясняется, предъявляет жалобы в ответ на вопросы, не направленные на выявление определенной, ожидаемой врачом болезни. Например «Что Вас беспокоит?», «На что Вы жалуетесь?». Важно, чтобы больной в начале разговора с врачом свободно высказывался обо всем, что его беспокоит. Уже сам характер изложения больным своих жалоб позволяет правильно их оценить. Поэтому первые четверть часа являются решающими для взаимоотношений между врачом и пациентом. Во время этих первых 15 минут врач получает представление о больном как личности. От этого суждения зависит, как врач будет расценивать излагаемые больным жалобы. Например, болям боязливого ипохондрика будет придано значительно меньше веса, чем аналогичным жалобам пациента апатичного, безразличного. Поэтому нельзя передоверять сбор жалоб среднему медперсоналу, также как нельзя пользоваться схематизированным заполнением опросного листка. Контакт между врачом и больным быстрее всего устанавливается, если вначале беседы проговариваются все сегодняшние страдания больного, наиболее его волнующие.

  • Второй этап. Целенаправленный опрос жалоб по системам. В ходе предыдущего этапа, ненаправленного (ознакомительного) опроса, как правило удается выявить систему органов в которой локализован основной патологический процесс. Целенаправленный опрос направлен на уточнение локализации процесса, а так же на сбор достаточного набора симптомов, позволяющих сформулировать диагностическую гипотезу. На этом этапе сбора жалоб врач наводящими вопросами должен дополнить полученные данные, уточнить и конкретизировать каждую жалобу больного. Если в процессе своего рассказа пациент указывает на боль, следует предложить показать место возникновения боли. Необходимо выяснить, с чем связано появление боли, обстоятельства, способствующие ее возникновению (глубокое дыхание, прием пищи, физическая нагрузка и т. д.). Помимо этого, необходимо попросить больного уточнить, есть ли иррадиация и какова окраска болевых ощущений, сопровождаются ли они чувством страха, головокружением, слабостью, рвотой, кашлем, одышкой и др. Важно выяснить продолжительность болевых ощущений и обстоятельства, купирующие или облегчающие боль (прием лекарств, тепло, холод, определенное положение и т.д.). При предъявлении жалобы на кашель, следует расспросить: как долго продолжается кашель (неделю, год, несколько лет), его характер (сухой, влажный, приступообразный), время возникновения (утром – ХОБЛ, ночью – сердечная астма, рано утром – бронхиальная астма), количество мокроты, ее цвет и запах, а также сопровождающие кашель такие явления, как боль в грудной клетке. Если после опроса по системам возникает диагностическая гипотеза, то для ясности клинической картины на этапе опроса все собранные жалобы следует сгруппировать в соответствии с диагностической гипотезой - выстроить их в порядке специфичности. Хаотичное изложение жалоб без какого-либо объединяющего их принципа недопустимо.

  • Третий этап. Направленный опрос в соответствии с диагностической гипотезой. Такой опрос характеризуется тем, что серия задаваемых больному вопросов формируется в соответствии с диагностической гипотезой (возникшей при ненаправленном или целенаправленном по системам опросе), или, другими словами, врач ищет у больного специфический симптом (симптом встречающийся только при ограниченном числе заболеваний) или симптомокомплекс, подтверждающий его диагностическую гипотезу.

Например, у пациента по жалобам на боли за грудиной предполагается ИБС, значит в соответствии со сформированной диагностической гипотезой (ИБС) опрос направлен на выяснение специфических для данного заболевания симптомов (симптомокомплекса в данном случае) - специфичным будет давящий характер болей, условия возникновения болей - физическая нагрузка, и способ купирования боли - прием нитроглицерина.
Основные правила опроса

-Вопрос должен быть сформулирован с предельной ясностью для больного, т.е так, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленного ответа.

-Удовлетворяться следует не любым ответом, а лишь совершенно ясным, однозначным и адекватным поставленному вопросу.

-Не дополнять симптомы теми качествами, которые не следуют явно, непосредственно из ответа больного (не придумывать того, чего у больного нет).



Пример записи: «Больной жалуется на появление вначале сухого, а за тем, примерно через сутки, влажного кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты незначительного количества (примерно ¼ стакана за сутки) без запаха. Усиления кашля отмечается в течение дня и сопровождается болью в правой половине грудной клетки». Или «Жалобы на тупые боли в правом подреберье, появляющиеся после приема жирной пищи, иррадиирущие в правое плечо и под правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и уменьшающиеся через 30 минут после приема но-шпы».

3. История настоящего заболевания


В XXI веке, в эру высоких технологий, анамнез остается основой клинической медицины. Сбор анамнеза представляет собой неотъемлемую часть врачебного искусства и определяется прежде всего личностью врача. Выяснение истории болезни требует такта, психологической способности сопереживания, умения найти контакт с больным, способности создать атмосферу доверия между врачом и больным.

История заболевания излагается от момента появления первых признаков болезни до дня курации в логической последовательности.

Самая распространенная ошибка опроса на этом этапе диагностического поиска, которая ведет к неверному представлению о начале заболевания, - это вопрос: «Когда Вы заболели?». Часто перед врачом находится пациент, страдающий несколькими заболеваниями одновременно (ИБС, АГ, ХСН и др.). Для правильного ответа на этот вопрос больной должен самостоятельно определиться: во-первых, чем заболел; а, во-вторых, когда заболел. В итоге больной сам определяет свое основное заболевание по наиболее беспокоящим его симптомам, и не всегда это соответствует истине. Только в случае предполагаемого острого заболевания (например, пневмония), когда врачу и больному очевидно, о чем пойдет разговор после опроса по жалобам, допустим вопрос: «Когда Вы заболели?».

В том случае, когда у больного одно хроническое заболевание, то на вопрос «Когда Вы заболели?» ответ будет дан больным в соответствии, как правило, с датой установления диагноза. А это редко совпадает с реальным началом заболевания. Например, симптомы анемии (головокружение, слабость, одышка при физической нагрузке) или симптомы постепенно развивающейся гипертонической болезни (головные боли в затылочной области, мелькание мушек перед глазами) могут наблюдаться за несколько лет до установления диагноза.



Поэтому надежный способ определения начала текущего заболевания состоит в выяснении динамики каждого из симптомов, обнаруженного при опросе. Для этого врачу необходимо прицельно уточнять момент появления того или иного симптома. Например, если у пациента, страдающего гипертонической болезнью, жалобы на головные боли и мелькание мушек перед глазами появились еще в молодом возрасте, за много лет до установления диагноза, то это может навести на подозрения о симптоматической артериальной гипертензии, так как гипертоническая болезнь в молодом возрасте развивается достаточно редко. В соответствии с этим меняется диагностическая гипотеза: диагностический поиск будет направлен на причину повышения артериального давления.
При описании истории развития заболевания необходимо выяснить у больного следующее:

  1. C какого времени пациент стал замечать те или иные симптомы и при каких обстоятельствах, в хронологическом порядке. Как развивалось заболевание – остро или был период продромы. Был ли пациент до этого совершенно здоровым. При подозрении на пневмонию необходим эпидемиологический анамнез.

  2. С чем связано начало заболевания (переохлаждение, физические перегрузки или психо-эмоциональная травма, инфекции, интоксикации, погрешности в диете, переливания крови).

  3. Как быстро, спустя какое время после возникновения первых симптомов заболевания обратился за медицинской помощью, в чем она выражалась и ее эффективность.

  4. Время появления новых симптомов, их развитие и предположительные причины ухудшения или улучшения самочувствия.

  5. Излагаются все сведения об амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в хронологическом порядке, и указывается их эффективность. По возможности используются выписки из медицинских документов, результаты обследования, используемые лекарственные препараты и другие методы лечения.

  6. Указывается причина госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, уточнение диагноза, направление военкомата и др.).

  7. Дата и время последнего ухудшения, каковы его причины и в чем это ухудшение выражалось (описание симптомов).

  8. Находится ли больной на больничном листе, продолжительность нетрудоспособности. Сколько раз в году пользовался листком нетрудоспособности и общая продолжительность нетрудоспособности за последние 12 месяцев.

  9. Отношение больного к своему заболеванию, диагностическим и лечебным мероприятиям и рекомендациям (принимает ли больной рекомендуемые ему препараты).

  10. Оформляется письменное согласие больного на обследование и лечение.

В большинстве случаев анамнез определенно указывает то направление, в котором должен проводиться диагностический поиск и дальнейшее клиническое и параклиническое исследования. Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза.

4. История жизни больного


Расспрос истории жизни больного проводится с целью выявления возможных причин заболевания и факторов риска, которые могли способствовать как появлению заболевания, так и обострению в случае хронической патологии внутренних органов. Насколько подробным будет опрос жизни больного, определяется индивидуально в каждом конкретном случае. При расспросе следует проявить деликатность и настойчивость, объясняя, что именно изучение различных сторон жизни может помочь разобраться в причинах возникновения и развитии заболевания.

Где, когда и в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или недоношенным. Возраст и здоровье родителей при рождении ребенка и состояние здоровья их и ближайших родственников (туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, алкоголизм, психические заболевания). В каких условиях провел детство, не отставал ли в развитии от сверстников, перенесенные в детстве болезни. В каком возрасте начал учиться, и какие учебные заведения окончил. В каком возрасте и в качестве кого начал работать. Характер и условия труда, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей, работа по сменам, используемые выходные дни и отпуск. Продолжительность сна, занятие спортом. Был ли на военной службе (если нет – указать причину), ранения, контузии.

Курение – с каких лет и сколько сигарет (папирос) в сутки Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто и в каком количестве), не страдает ли запоями; не употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.

Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и неинфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства; указать тяжесть, длительность, осложнения и лечение (стационар или поликлиника). Отдельно указывается, болел ли вирусным гепатитом, описторхозом, туберкулезом, есть ли ВИЧ-инфекция.

Численность семьи и общий бюджет. Бытовые условия: жилплощадь, отопление (центральное или печное), частота приема пищи, одежда и обувь (сезонность). Характер питания (регулярность, частота, температура, еда в сухомятку). Для женщин - когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, возраст наступления менопаузы. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши и по какой причине. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст, здоровье.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на введение различных медикаментов, прививок, гемотрансфузии, переносимость различных пищевых продуктов, косметических средств, бытовой химии, аллергологические заболевания у кровных родственников.

Эпидемиологический анамнез. При подозрении на пневмонию, необходимо выяснить обстоятельства, которые помогут предположить возможного возбудителя (контакт с птицами – Chlamydia pneumoniae). Использование в питании сырых или термически недостаточно обработанных продуктов - мяса, рыбы, в том числе вяленной рыбы. Какими профилактическими прививкам пользовался и когда.

Необходимо обратить внимание, что анамнез жизни должен быть достаточно кратким и лаконичным и отражать лишь те факты из жизни пациента, которые имеют непосредственное отношение к настоящему заболеванию.


5. Данные физических методов обследования

Общий осмотр больного


Соответствие внешнего вида больного его паспортным данным. Общее состояние больного: удовлетворительное, легкой степени тяжести, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение больного: активное, вынужденное (какое), пассивное.
Состояние сознания - ясное, нарушенное – угнетенное (ступор, сопор, кома), возбужденное; выражение лица; телосложение; конституция; рост; вес; температура тела; осанка и походка.
Кожные покровы. Цвет кожи: бледно-розовый (телесный), бледный, красный, цианотичный (общий цианоз, местный цианоз, акроцианоз), желтушный, бронзовый, землистый и др. Гиперпигментация и депигментация кожи, локализация. Влажность и эластичность. Наличие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, волдыри; телеангиэктазии, геморрагические высыпания, синяки, рубцы, пролежни. Расчесы кожи, локализация, давность появления. Ксантелазмы (ксантомы). Волосяной покров: выпадение, ломкость, поседение, чрезмерное развитие (гирсутизм). Ногти – форма (часовые стекла, ложкообразные), ломкость, поперечная исчерченность. Цвет видимых слизистых: розовый, бледный, цианотичный, желтушный, ярко-красный с синюшным оттенком. Высыпания на слизистых (энантемы), кровоизлияния. Наружные опухоли.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, выраженное). Равномерность распределения – определяется толщина складки во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии и на животе на уровне пупка кнаружи от прямых мышц живота. Болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, чувство нежного хруста (при подкожной эмфиземе). Вычисляется индекс массы тела (дефицит массы тела, нормальная масса тела, избыточная масса тела, ожирение I, II или III ст.) Измеряется окружность талии, окружность бедер и вычисляется коэффициент талия/бедро.
Отеки: общие (анасарка) и местные, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница. Выраженность отеков (пастозность, умеренные, резко выраженные), цвет кожи над отеками (бледный, синюшный).
Лимфатические узлы: локализация, форма, величина (см.), поверхность, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями, между собой, а также с кожей, изменение кожи над лимфоузлами (изъязвления, рубцы).
Мышцы: степень развития мускулатуры, пропорциональность и симметричность мышечного каркаса (атрофия и гипертрофия), тонус, сила мышц, болезненность при ощупывании, уплотнения в мышцах.
Кости: пропорциональность и симметричность всех частей скелета, деформация костей, форма черепа, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), болезненность при пальпации и покалачивании, утолщение ногтевых фаланг пальцев руг и ног.
Суставы: симметричность, форма и деформации суставов, припухлость (подтверждается измерением окружности сустава сантиметровой лентой) и отечность суставов, гиперемия кожи над суставами, состояние тканей, окружающих сустав. При пальпации местная температура и болезненность, хруст (крепитация) при движении. Необходимо определить объем активных и пассивных движений. Ограничение подвижности: ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, анкилоз. Степень подвижности позвоночника в грудном, шейном, поясничном отделах.

Исследование по системам


Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос: свободное, затрудненное, попеременное закладывание одной или второй ноздри. Участие крыльев носа в дыхании. Видимые при осмотре выделения из носа (слизистые, гнойные, кровянистые). Запах из носа. Наружный осмотр - искривление, западение спинки носа, покраснение, припухлость. Придаточные пазухи носа – пальпация, перкуссия. Зев и глотка. Гортань: изменения голоса, затруднение дыхания (stridor).
Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки, наличие деформаций, симметричность участия обеих половин в акте дыхания, состояние надключичных и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, втяжение межреберных промежутков или, наоборот, выпячивание. Симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в одну минуту, глубина, ритм. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Экскурсия грудной клетки на уровне 4-х ребер спереди и нижних углов лопаток сзади.


Пальпация грудной клетки.

Уточняем данные осмотра. Выявляем болезненность грудной клетки при пальпации отдельных областей. Определяем на ощупь шум трения плевры. Выявляем эластичность грудной клетки. Определяем голосовое дрожания.


Перкуссия легких.

Проводя сравнительную перкуссию на симметричных участках необходимо соразмерять силу перкуторного звука в зависимости от толщины грудной клетки. Характер перкуторного звука: ясный (легочный), тупой, тимпанический, коробочный звук. Оцениваем – одинаков ли звук на симметричных участках. Топографическая перкуссия. Определяем высоту стояния верхушек легких спереди и сзади. Нижние границы:

1) правое легкое по линиям – окологрудинная, срединно-ключичная, подмышечная (передняя, средняя, задняя), лопаточная, околопозвоночная; 2) левое легкое по линиям – подмышечная (передняя, средняя, задняя), лопаточная, околопозвоночная. При выявлении изменений легочного звука при сравнительной перкуссии, определяем границы измененных перкуторных звуков.
Определение экскурсии легких (по задним подмышечным линиям) в см.
Аускультация легких (посредственная и непосредственная).

Оценка силы и характера дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого. Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании: везикулярное (физиологическое, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (вариант бронхиального - амфорическое) с указанием локализации выявленных нарушений основного дыхательного шума. Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, в какую фазу дыхания выслушиваются). Сухие хрипы – высокие (свистящие) и низкие (басовые, гудящие, жужжащие). Влажные хрипы – мелко-, средне-, крупнопузырчатые; консонирующие (звучные) или незвучные. Крепитация – обильная, необильная. Шум трения плевры – нежный, грубый, усиливающийся или неусиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Бронхофония – неизмененная, усиленная, ослабленная с указанием локализации.



Система кровообращания

Осмотр и пальпация области сердца.

Определяем, есть ли деформацию грудной клетки в области сердца (сердечный горб); выявляем физиологическую пульсацию (верхушечный толчок) и патологические пульсации (сердечный толчок в прекардиальной области, наличие пульсации в эпигастрии, в области основания сердца, яремной ямке, области шеи). Систолическое втяжение области сердечного толчка (при сращении листков перикарда). Систолическое кивание головой (признак Мюссе). Пульсация зрачков.

Пальпацией подтверждаются данные осмотра и определяются верхушечный и сердечный толчки. Верхушечный толчок: локализация, ширина или площадь (локализованный, ограниченный, разлитой), высота, сила. Сердечный толчок: виден, не виден, пальпируется, не пальпируется. Область основания сердца: пульсация, выбухание. Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка). Положительный венный пульс. Диастолическое дрожание в области верхушки и систолическое дрожание в области основания сердца (справа или слева от грудины во 2-м межреберье). Пульс на лучевых артериях: ритмичность, равномерность, частота, наличие дефицита пульса (указать чему он равен), наполнение и напряжение, величина и форма пульса; состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны (плотность, извилистость). Пульс на артерии тыльной поверхности стопы. Псевдокапиллярный пульс Квинке (в области лба, в области ногтевого ложа).


Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости. Порядок определения: правая, верхняя, левая. Контуры сердца – справа в IV и III межреберьях, слева в V, IV и III межреберьях. Ширина сосудистого пучка - на уровне II межреберья справа и слева от грудины. Положение и конфигурация сердца (не изменены, митральная, аортальная, трапецевидная конфигурация). Границы абсолютной тупости сердца – правая (проводится в том же межреберье, где определялась правая граница относительной сердечной тупости по направлению к средней линии), верхняя (проводится слева на 1 см кнаружи от грудинной линии), левая (проводится в том же межреберье, где определялась левая граница относительной сердечной тупости по направлению к срединной линии).
Аускультация сердца (в положении больного стоя и лежа на спине и лежа на левом боку с задержкой дыхания на выдохе) во всех пяти точках: область верхушечного толчка (место выслушивания митрального клапана), 2-е межреберье справа от грудины (место выслушивания аортального клапана), 2-е межреберье слева от грудины (место выслушивания клапана легочной артерии), у основания мечевидного отростка справа (место выслушивания трехстворчатого клапана), 3-е межреберье слева от грудины – точка Боткина-Эрба (аорта).

Ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный), характеристика тонов - громкость, частота, наличие раздвоения, расщепления тонов сердца, трехчленный ритм – ритм галопа (усиление III физиологического тона), ритм перепела (наличие щелчка открытия митрального клапана). Соотношение 2-го тона справа от грудины со 2-м тоном слева от грудины (наличие акцента 2-го тона).

Характеристика шумов: локализация или место наилучшего выслушивания, продолжительность и его место по фазе сердечного цикла (систолический, диастолический, систоло-диастолический), характер и тембр шума, область проведения шума, интенсивность и изменение громкости шумов после физической нагрузки или изменения положения тела, форма шума.
Осмотр и пальпация артерий. Обязательно сравнительное исследование симметричных артерий. Артерии шеи и головы. Артерии верхних конечностей. Артерии нижних конечностей. Подробная характеристика пульса на лучевых артериях (синхронность, ритм, частота, наполнение, напряжения, величина, форма), состояние стенки. Осмотр и пальпация вен (расширение, извитость, уплотнение, болезненность), венный пульс. Аускультация артерий (сонные, подключичные, нисходящая грудная аорта, брюшная аорта, почечные, бедренные артерии): отсутствие звука, тоны, шумы. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях (систолическое, диастолическое, пульсовое).
Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Язык: цвет, влажность, величина, характер и выраженность сосочков, наличие налетов, трещин, язв; зубы: зубная формула, подвижность, количество кариозных зубов, неровность зубного края или выемки на нем, протезы; десны: разрыхление десен, цвет, кровоточивость, гнойные выделения, болезненность, кайма или налет вокруг шейки зуба; твердое небо: высокое (стрельчатое), цвет слизистой; зев: окраска, передние и задние небные дужки, состояние язычка; миндалины: увеличение, наличие рубцов, гнойных пробок, налеты на миндалинах, их цвет, легкость отторжения налетов; глотка: ее окраска, состояние слизистой, запах изо рта.


Исследование живота (проводится в вертикальном и горизонтальном на спине положениях больного).

Форма живота (умеренно-овальная, округлая, вытянутого овала), увеличение живота: вздутие, ожирение, асцит, втяжение, видимая перистальтика, антиперистальтика, равномерность участия передней брюшной стенки в акте дыхания, грыжевые выпячивания, видимые при натуживании или покашливании, форма пупка.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Болезненность, зоны гиперестезии, опухолевидные образования, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых дефектов брюшной стенки. Прием Щеткина-Блюмберга. Зоны гиперестезии. Определения тонуса брюшных мышц, расхождение прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» с указанием локализации. Окружность живота (указывается в см на уровне пупка).

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско выполняется в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка. По отношению к каждому отделу указывается локализация, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности, урчание, плеска. Желудок: расположение большой кривизны определяется методами аускультативной перкуссии или аффрикции. Пальпация большой кривизны желудка и привратника. Пальпация поджелудочной железы. Перкуссия живота применяется для распознавания опухоли, определения нижнего края печени, наличия жидкости в полости живота. Аускультация живота применяется при подозрении на перфорацию, в распознавании шума трения брюшины, при определении отсутствия перистальтики кишечника.


Перкуссия печени, размеры по Курлову. Пальпация печени: характер края, консистенция, болезненность, поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Пальпация желчного пузыря: определение болевых точек. Выявление симптомов, указывающих на патологию желчного пузыря (симптомы Макензи, Алиева, Боаса, Кера, Мерфи, Гаусмана, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Харитонова, Йонаша, Бергмана).

Перкуссия селезенки по Шелагурову. Пальпация селезенки в положении на спине и в полубоковом положении по Сали на правом боку. Указываюся: ее прощупываемость, размеры (по Курлову), консистенция, поверхность, болезненность, наличие вырезки по внутреннему краю.

Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона, в точке Мейо-Робсона, точке Губергрица и других участках.
Система мочеотделения

Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, выбухание, припухлость, гиперемии кожи). Пальпация почек в положении лежа и стоя: прощупываемость, величина, смещаемость, консистенция, форма, характер поверхности, болезненность. Болезненность при поколачивании поясничной области. Пальпация надлобковой области и перкуссия мочевого пузыря.


Половая система, нервная система, органы чувств, психическое состояние (осмотр специалистами по показаниям).

6. Предварительный диагноз


Наиболее важно у постели больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину заболевания как единое целое и связать ее с теоретическими знаниями внутренней патологии и личным опытом врача аналогичных наблюдений. Это свойство врача называют клиническим мышлением.

Правильная оценка полученных данных – решающий момент. Поэтому при постановке предварительного диагноза важно выявленные симптомы (жалобы, анамнез, данные объективного исследования) сгруппировать в синдромы, выделить ведущий синдром (или синдромы) и сформулировать рабочую гипотезу - предварительное врачебное заключение, охватив всю клиническую картину заболевания как единое целое:



  1. Диагноз основного заболевания;

  2. Осложнения основного заболевания;

  3. Диагноз сопутствующего или фонового заболевания;

Дальнейшее исследование больного (лабораторное и инструментальное) поможет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

7. План обследования


План обследования составляют исходя из предварительного диагноза для его подтверждения и исключения сходных заболеваний:

- лабораторные (клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические и др.)

- инструментальные (рентгенологические, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, функция внешнего дыхания, радиоизотопные, эндоскопические, прочие). Необходимо указать с какой целью назначается то или иное исследование и возможную альтернативу.

8. Результаты обследования


Выводы по результатам дополнительных обследований. Заключения консультантов. Температурный лист – кривые температуры, пульса, дыхания, АД.

9. Диагноз и его обоснование


Информация, полученная при клиническом и параклиническом исследовании больного, сама по себе не имеет конкретной формы и смысла. Именно врач в процессе сбора информации (жалобы, анамнез, объективное исследование пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований) проводит анализ полученных симптомов, систематизирует и группирует их, выделяя ведущий синдром, пользуясь законами логики выводит определенную закономерность развития патологического процесса.

Процесс обоснования и дифференциальной диагностики протекает в три этапа:



  1. вначале из полученных у больного тем или иным способом признаков заболевания выделяются специфические и неспецифические симптомы. В дальнейшем из диагностического поиска неспецифические симптомы будут исключаться, уступая место специфическим признакам заболевания. Например, у больного с ХОБЛ жалобы на слабость, утомляемость и снижение работоспособности являются неспецифичными и могут встречаться при большом количестве заболеваний, они из диагностического поиска исключаются.




  1. на втором этапе дифдиагностики для каждого из оставшихся специфических симптомов составляется перечень заболеваний, при которых встречается данный специфический симптом. В результате указанного процесса выбирается несколько заболеваний, возможность смуществования которых обосновывается набором специфических симптомов. Выделяя у больного только специфические для болезни симптомы, врач очерчивает круг наиболее вероятных болезней и исключает из диагностического поиска те заболевания, при которых данные специфические симптомы не встречаются.

Пример: Пациент жалуется на одышку, кашель с отделением мокроты, слабость, снижение работоспособности. Учитывая, что слабость и снижение работоспособности - это такие симптомы, которые встречаются при многих заболеваниях (относятся к разряду неспецифических симптомов) в процесс обоснования и дифференциальной диагностики они не включаются. Одышка и кашель с мокротой можно отнести к специфическим симптомам и для них следует очертить достаточно небольшой круг заболеваний.




ОДЫШКА

БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА


ХОБЛ


ПНЕВМОНИЯ



ХСН


АНЕМИЯ


КАШЕЛЬ

Как видно из схемы, и одышка и кашель совместно встречаются при ХСН, ХОБЛ, БА и пневмонии. Из дифференциально-диагностического поиска сразу же исключается анемия, так как, такой симптом как кашель нехарактерен для данного заболевания. Продолжая проводить дифференциальную диагностику, уточняем характер специфических симптомов.

ОДЫШКА


ИНСПИРАТОРНАЯ

ЭКСПИРАТОРНАЯ

СМЕШАННАЯ

Заболевания

верхних дыхательных путей



ХОБЛ

Бронхиальная астма

ХСН

Пневмония



При расспросе выяснилось, что одышка у пациента экспираторного характера. Следовательно, сужается круг заболеваний: исключаются заболевания верхних дыхательных путей (инспираторная одышка) и пневмония с ХСН (одышка при этих заболеваниях смешанная). Остаются ХОБЛ и БА, при которых одышка экспираторная. Дальше выясняем условия появления одышки и способы ее купирования.

ОДЫШКА


Появление одышки:

Постоянная при физической нагрузке

Внезапно в виде приступов

В горизонтальном положении

Заболевания:

ХОБЛ

ХСН (компенсация)

пневмония


Бронхиальная астма

ХСН(декомпенсация)

Купирование одышки:

Снижение физической нагрузки

Прием бронхолитиков

Смена положения тела (ортопноэ)

Заболевания:

ХОБЛ

ХСН


Пневмония

ХОБЛ

Бронхиальная астма

ХСН (декомпенсация)

У нашего пациента одышка постоянная, усиливается при физической нагрузке и уменьшается при использовании бронхолитика (беродуал). Все это подтверждает наше предположение о том, что наиболее вероятными диагностическими гипотезами являются ХОБЛ и БА. Поэтому дальнейшая дифдиагностика будет проводиться между этими двумя заболеваниями.

Уточняем характер второго специфического симптома - кашля с мокротой.
КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ


Заболевания:

ХОБЛ

Бронхиальная астма

Условия появления кашля:

Утром после сна

Ночью или после провокации триггером

Характер мокроты:

Слизистая или слизисто-гнойная

Вязкая, стекловидная с включением спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Пациент говорит о том, что кашель появляется ежедневно утром, когда он начинает умываться, и сопровождается отделением слизистой мокроты. Весы в дифференциальной диагностике склоняются в сторону ХОБЛ.

3) на третьем этапе необходимо объединение специфических симптомов в синдромы на основании патогенетических механизмов. В данном примере такие специфические симптомы как кашель с отделением мокроты и одышка составляют синдром воспаления дыхательных путей, который характерен для ХОБЛ и БА. Также можно выделить синдром бронхиальной обструкции который включает в себя экспираторный характер одышки, сухие свистящие хрипы при физикальном исследовании и снижение ОФВ1 и ИТ по результатам спирографии.

Различия между ХОБЛ и БА по синдрому воспаления дыхательных путей заключается в том, что при ХОБЛ речь идет о нейтрофильном воспалении, а при БА воспаление эозинфильное.

По синдрому бронхиальной обструкции: при ХОБЛ речь идет о снижении скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. При БА имеется изменяющаяся по своей выраженности обструкция дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под действием лечения.

Поэтому окончательное подтверждение диагноза будет основываться как раз на необратимости бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ по данным спирографии (бронходилятационный тест) и на данных анализа мокроты (отсутствие при ХОБЛ остатков эозинофилов в виде спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена, гнойном характере мокроты при обострении заболевания).


Важно подчеркнуть, что процесс клинического мышления, т.е. анализ и синтез получаемой информации, начинается с самого начала работы с больным, со сбора жалоб, и не прекращается ни на минуту в течение всего времени курации больного. Необходимо каждый раз пытаться объяснить имеющиеся или вновь появляющиеся у больного симптомы и синдромы с позиции их этиологии и патогенеза, стараясь уяснить природу патологического процесса у конкретного больного.

Таким образом, в процессе дифдиагностики рассматривается несколько заболеваний, имеющих сходные специфические симптомы и синдромы. Из этих заболеваний выбирается только одно: на основании результатов объективного исследования, подтвержденных лабораторно-инструментальным данными, последовательно исключаются предполагаемые заболевания, имеющие отдельные сходные черты, и в результате остается заболевание, симптоматика которого в наибольшей степени соответствует клинической картине заболевания у данного больного.

По окончании дифференциальной диагностики формулируется окончательный диагноз, который состоит из основного заболевания, осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний.

Например:

Основной диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный вариант, средней степени тяжести, обострение.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.
После этого проводится обоснование окончательного диагноза с использованием специфических симптомов и синдромов, выделенных в процессе дифференциальной диагностики.

Обоснование диагноза – процесс, обратный дифдиагностике. Начинается не с симптомов, а с диагноза, под который логически выстраивается весь симптомокомплекс клинической картины.

На примере ХОБЛ: первоначально должен быть обоснован сам диагноз ХОБЛ, затем его вариант и фаза, после этого — дыхательная недостаточность и т.д. Учитывая, что обследование больного мы начинали с оценки жалоб, анамнестических данных, переходили затем к исследованию отдельных органов и систем с применением пальпации, перкуссии, аускультации и т.д. и завершали обследование больного с помощью различных дополнительных методов, целесообразно и при обосновании диагноза использовать вначале жалобы пациента и его анамнестические данные, затем все остальное.

Диагноз ХОБЛ выставлен на основании жалоб (экспираторная одышка, постоянного характера, кашель в утренние часы, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой), анамнестических данных (постепенное начало заболевания, прогрессирующий характер экспираторной одышки, эпизоды обострения заболевания в холодное время, многолетний стаж курения), данных физикального обследования (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бочкообразная грудная клетка, перкуторно-коробочный оттенок звука, при аускультации- сухие рассеянные хрипы по всем полям) и результатов инструментальных исследований (по спирограмме ОФВ1=58%, ИТ=0,5, Rg-признаки эмфиземы легких). За эмфизематозный вариант свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выдох замедленный через сомкнутые губы. Усиление в момент настоящей госпитализации одышки и кашля говорит о фазе обострения. За среднюю степень тяжести говорит, в первую очередь, ОФВ1-58%, ИТ<0,70. Дыхательная недостаточность подтверждается акроцианозом, чдд=24 в мин, P CO2>40мм.рт.ст, PO2<60мм.рт.ст.



По такой же схеме обосновывается сопутствующий диагноз.

10. План лечения


Исходя из этиологии и патогенеза заболевания, указываются основные направления лечения данного больного. Разрабатывается и обосновывается индивидуальная схема комплексного лечения (режим, диета, медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение). Необходимо подчеркнуть, что подход к каждому больному должен быть строго индивидуальным: лечить надо не болезнь, а больного. Лекарственные препараты даются в виде рецептурной прописи с указанием дозы, способа введения, кратность назначений в сутки, указывается количество дней назначения того или иного препарата.

11. Дневники наблюдения


В дневниках должно быть ежедневное отражение динамики течения заболевания в виде отражения самочувствия, изменения жалоб, коротко объективного статуса, данных измерения пульса, артериального давления, дыхания, температуры, физиологических отправлений. Оцениваются результаты дополнительных исследований, изменения лечебных назначений и диагностических мыслей врача, оценивается эффективность лечения. Записываются данные консультаций специалистов, обходов.

12. Прогноз


Для жизни, здоровья, трудовой деятельности должен быть обоснован. Основой для этого служит течение патологического процесса, результаты лабораторных и инструментальных исследований в динамике и эффективность проводимой терапии.

13. Эпикриз


Представляет собой краткое резюме истории болезни, в котором дается обоснование причин заболевания и особенности его течения у данного больного. Выписной эпикриз включает в себя следующие сведения: время поступления и выписки из стационара; жалобы при поступлении и динамику их развития; основные клинические и параклинические данные, подтверждающие диагноз; назначенное лечение и его эффективность. В конце эпикриза даются рекомендации больному по выписке из стационара в отношении диеты, труда и, если есть необходимость, лекарственных средств. При необходимости дается рекомендация по санаторно-курортному лечению.

14. Список литературы


Приводится список монографий, клинических руководств и журнальных статей, которые студент использовал в процессе написания истории болезни. Указываются авторы, название работы, издательство, год, страницы.

Достарыңызбен бөлісу:


©netref.ru 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет