Жерносек владимир федорович



жүктеу 0.74 Mb.
бет1/5
Дата28.04.2016
өлшемі0.74 Mb.
  1   2   3   4   5
: downloads
downloads -> Правила соревнований международная Ассоциация Бокса [Преамбула]
downloads -> Бехаалотха Когда будешь зажигать Числа 8,1 12,16
downloads -> Жастарды еңбекке тәрбиелеудегі қазақ халқының Ұлттық салт-дәСТҮрлері. Шалғынбаева Қадиша Қадырқызы
downloads -> График проведения аттестации педагогических работников №
downloads -> Ғылыми кеңесшісі: тарих ғылымдарының докторы, профессор, Қр білім және ғылым министрлігінің Р
downloads -> Қазақстан Республикасының юнеско және исеско істері жөніндегі Ұлттық комиссиясы
downloads -> Жүйесінде пайдалану ТҰжырымдамасы алматы, 2004 ббк 74. 200. 52 Ш 21
downloads -> Қазақстан республикасы Білім және ғылым министрлігі


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ


ЖЕРНОСЕК ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ

ДЮБКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА


ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Учебнометодическое пособие

МИНСК

«Эдит ВВ»

2007

УДК 616  056.3: 616  053.36 (075.8)

ББК яА7

Ж59


Рекомендовано в качестве учебнометодического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор –– профессор Хулуп Г.Я.), протокол № 7 от 20.09.2005 г.

Авторы:

Жерносек Владимир Федорович –– доктор медицинских наук,

заведующий кафедрой поликлинической педиатрии

Белорусской медицинской академии последипломного образования

Дюбкова Татьяна Петровна –– кандидат медицинских наук,

доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Белорусского государственного университета

Рецензенты:



Скепьян Николай Антонович –– доктор медицинских наук,

профессор кафедры аллергологии и профпатологии БелМАПО;



Василевский Игорь Вениаминович –– доктор медицинских наук,

профессор кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО


Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Пищевая аллергия у детей первого Ж59 года жизни: Учебнометодическое пособие (Издание второе,

дополненное и переработанное). –– Минск: Эдит ВВ, 2007. –– 48 с.

ISBN 978–985–6787–16–7 (ООО «Эдит ВВ»

ISBN 978–985–469–701–2 (УП «Экоперспектива»)


В учебно–методическом пособии дана новая классификация гиперчувствительности к пище. Изложены современные представления о механизмах ее развития. Подробно описаны клинические проявления пищевой аллергии у детей первого года жизни и их лечение. Представлены международные рекомендации по профилактике пищевой аллергии у детей группы риска.

Пособие предназначено для педиатров, аллергологов, врачейдиетологов, слушателей циклов повышения квалификации и последипломного образования. Может быть использовано студентами медицинских университетов.



УДК 616 056.3: 616 053.36 (075.8)

ББК яА7

ISBN 978–985–6787–16–7 (ООО «Эдит ВВ»

ISBN 978–985–469–701–2 (УП «Экоперспектива»)

 Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П., 2007



  • Оформление ООО «Эдит ВВ», 2007


Определение понятий

До сих пор остается неоднозначной трактовка различных терминов, которые используются в аллергологии. Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в 2001 г. и Всемирной организации по аллергии (WAO) в 2003 г. сделали попытку стандартизации терминологии. Современное определение основных терминов представлено ниже.



Аллергены –– антигены, индуцирующие развитие аллергических заболеваний.

Атопия –– индивидуальная и/или семейная предрасположенность к синтезу IgEантител в ответ на низкие дозы аллергенов (как правило, белковой природы) и развитию типичных симптомов таких болезней, как астма, риноконъюнктивит или экзема.

Аллергия –– реакция гиперчувствительности, запускаемая специфическими иммунными механизмами.

Гиперчувствительность –– объективно воспроизводимые симптомы или признаки, развивающиеся после контакта с определенным раздражителем в дозах, к которым толерантны нормальные индивиды.

Гиперчувствительность подразделяют на аллергическую и неаллергическую. В основе аллергической гиперчувствительности лежат иммунные механизмы. Если иммунный механизм исключен или не доказан, рекомендуется употреблять термин неаллергическая гиперчувствительность (рис. 1).



Пищевая аллергия  это гиперчувствительность к пище, опосредованная иммунными механизмами. Следовательно, термины пищевая аллергия и аллергическая гиперчувствительность к пище являются синонимами. Гиперчувствительность к пище, индуцированную неимунными механизмами, называют неаллергической гиперчувствительностью (например, к ароматизаторам, красителям, консервантам и другим химическим добавкам, вносимым в пищевой продукт для улучшения вкуса, цвета, запаха).

Непереносимость пищи у детей может быть обусловлена врожденными и приобретенными энзимными дефектами (например, непереносимость коровьего молока вследствие первичной или вторичной лактазной недостаточности, непереносимость грибов вследствие дефицита трегалазы и др.).
Пищевые аллергены

Этиологическим фактором пищевой аллергии являются аллергены, содержащиеся в пищевых продуктах. Обычно ими являются белки в виде гликопротеидов с молекулярной массой от 18000 до 40000 дальтон. Реже пищевые аллергены представлены полипептидами или гаптенами. Последние соединяются с белками пищи, приобретают иммуногенность и стимулируют иммунный ответ.





Рисунок 1. Классификация видов гиперчувствительности [EAACI, 2001].
Известны пищевые аллергены животного и растительного происхождения. Потенциальным аллергеном может быть любой пищевой продукт. Наиболее распространенные пищевые аллергены приведены в табл. 1.

Таблица 1

Наиболее распространенные пищевые аллергены

Аллергены животного происхождения

Аллергены растительного происхождения

Молоко сельскохозяйственных животных (коровье, козье)

Куриное яйцо

Рыба и морепродукты (моллюски, крабы, креветки, лангусты, мидии, омары, икра)


Фрукты и овощи красной и оранжевой окраски, киви, авокадо, дыня, виноград, клубника, земляника, персик, каштан, хурма, гранаты, цитрусовые, свекла, морковь

Бобовые: арахис, соя, горошек, бобы, чечевица

Орехи (грецкий, пекан, лесной орех и др.)

Злаковые: пшеница, рожь, ячмень, кукуруза



Однако аллергизирующий потенциал пищевых продуктов неодинаков, в связи с чем их можно разделить на три группы: с высоким, средним и низким аллергизирующим потенциалом (табл. 2). В зависимости от национальных традиций и особенностей питания в разных регионах мира переносимость продуктов может отличаться, поэтому не следует без поправок использовать для жителей Беларуси рекомендации по организации гипоаллергенного питания, предназначенные для населения Западной Европы или Америки.

Таблица 2

Систематизация пищевых продуктов по степени аллергизирующей

активности (обобщенные данные)



Аллергизирующий потенциал

высокий

средний

низкий

Коровье молоко

Рыба


Куриное яйцо

Арахис


Орехи (кешью, фундук, грецкий, фисташки, кедровые)

Грибы


Мед

Куриное мясо

Морковь

Цитрусовые



Клубника, земляника, малина

Черная смородина

Дыня

Виноград


Гранат

Ананасы


Какао, шоколад, кофе

Томаты


Горчица

Свекла


Пшеница, рожь

Свинина

Индейка


Кролик

Красная смородина

Клюква

Персики


Абрикосы

Картофель

Греча

Овес, рис, кукуруза



Горох, фасоль, бобы, соя

Бананы


Болгарский перец

Клюква, брусника

Шиповник


Конина

Баранина


Кабачки, патиссоны, тыква (светлых тонов)

Капуста белокочанная, цветная, брокколи

Огурцы

Яблоки и груши зеленой окраски



Белая смородина

Белая черешня

Черника

Крыжовник



Слива

Арбуз


Миндаль

Укроп

Многие пищевые продукты имеют общие антигенные детерминанты, что может приводить к развитию перекрестных аллергических реакций. Обнаружена высокая частота перекрестных реакций между пищевыми продуктами растительного происхождения. Могут также наблюдаться перекрестные аллергические реакции между пищевыми и пыльцовыми аллергенами растений, состоящими в генетическом родстве. Перекрестные реакции между растениями, не состоящими в генетическом родстве и произрастающими в разных климатогеографических зонах, могут быть опосредованы белками защиты растений. Белки защиты имеют сходное строение у представителей растительного мира разных видов, родов и классов. Например, белок PR14 с антифунгальной и антибактериальной активностью имеет одинаковое строение у кукурузы, абрикоса, персика, яблока, сои, каштана, лещины, сливы, вишни, винограда. Перечень продуктов животного и растительного происхождения, а также химических веществ, способных к перекрестным аллергическим реакциям изза сходства антигенной структуры, представлен в табл. 3.
Таблица 3

Перечень продуктов животного и растительного происхождения, а также химических веществ, способных к перекрестному реагированию



[Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г., 2005, с дополнениями]

Пищевой продукт

Перекрестнореагирующие продукты и химические вещества

Коровье молоко

Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока, говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе тканей крупного рогатого скота

Кефир (кефирные дрожжи)

Плесень, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда, грибы

Морская и речная рыба

Морепродукты (крабы, креветки, икра, лангусты, омары, мидии и др.), корм для рыб (дафнии)

Куриное яйцо

Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, мясо утки, соусы, кремы и майонез с включением компонентов куриного яйца, перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, живые вакцины: гриппозная, коревая, паротитная)

Морковь

Петрушка, сельдерей, бетакаротин, витамин А

Клубника

Малина, ежевика, черная смородина, брусника

Яблоки

Груша, айва, персик, слива, пыльца березы, ольхи, полыни

Картофель

Баклажаны, томаты, перец стручковый зеленый и красный, паприка, табак

Орехи (фундук)

Орехи других видов, киви, манго, кунжут, мука (рисовая, гречневая, овсяная), мак, пыльца березы, орешника

Арахис

Соя, банан, косточковые (слива, персик и др.), горох, фасоль, томаты, латекс

Бананы

Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс, пыльца подорожника

Апельсин

Грейпфрут, лимон, мандарин

Свекла

Шпинат

Соя

Арахис, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна

Слива

Миндаль, абрикос, вишня, нектарин, персик, черешня, чернослив, яблоки

Киви

Банан, авокадо, орехи, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, латекс, пыльца березы, пыльца злаковых трав

Самым аллергенным продуктом питания для детей раннего возраста является коровье молоко. В нем содержатся более 40 антигенов. Аллергенными признаны лактоглобулин, лактоглобулин, сывороточный альбумин, глобулин,  и казеины. Наивысший аллергизирующий потенциал имеет лактоглобулин. Следует отметить, что лактоглобулин и казеин термостабильны, и термическая обработка не уменьшает их аллергенность.

Аллергенная активность куриного яйца обусловлена как белком, так и желтком. Наиболее активные в антигенном отношении компоненты –– овомукоид и овальбумин белка. Они термостабильны и, кроме того, являются ингибиторами трипсина и хемотрипсина, поэтому способны длительно сохранять свои антигенные свойства в кишечнике. Аллергенность желтка куриного яйца проявляется в меньшей степени и обусловлена преимущественно ветеллином.

Аллергены рыбы термостабильны и при кулинарной обработке не разрушаются. Аллергия к морской рыбе наблюдается чаще, чем к речной. Большинство детей с атопией реагируют симптомами как на морскую, так и на речную рыбу.

В последние годы часто наблюдается пищевая аллергия на продукты из злаков, особенно пшеницы и ржи. Аллергены злаков также термостабильны.

Нередко у детей выявляется аллергия к белкам сои, которая в настоящее время широко используется в пищевой индустрии. Считают, что протеины сои являются причиной возникновения и обострения атопического дерматита у 2025% детей грудного возраста.

Белки орехов термостабильны, кулинарная обработка не уменьшает их аллергенную активность.
Механизмы гиперчувствительности к пище

Аллергическая гиперчувствительность к пище у подавляющего большинства больных (более 80%) опосредована специфическими антителами, принадлежащими к IgEизотипу (IgEопосредованная аллергическая гиперчувствительность). Она чаще формируется у пациентов с генетической предрасположенностью к синтезу IgE в ответ на низкие дозы аллергенов. У таких детей отягощен атопическими заболеваниями личный и семейный анамнез, а в крови и других биологических жидкостях выявляются аллергенспецифические IgEантитела к пищевым продуктам. Подтверждением IgEопосредованной аллергии служат также положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами. Надо помнить, что молекулы IgE, не обладающие антительной активностью, лишены способности вызывать аллергические реакции. В связи с этим диагностировать аллергическую гиперчувствительность к пище по уровню общего IgE неправомерно. Обнаружение в крови аллергенспецифических IgGантител не имеет диагностического значения при пищевой аллергии, а лишь свидетельствует об экспозиции аллергена при употреблении того или иного продукта в прошлом (WAO, 2003). Исключение составляют случаи, когда стимулирующая доза антигена крайне низка (менее 1 мкг/мл).

В настоящее время доказано, что аллергическая гиперчувствительность к пище может быть опосредована также аллергенспецифическими Тлимфоцитами (до 20% случаев).

Возможно участие иммунных комплексов в патогенезе аллергической гиперчувствительности к пище, хотя двойное слепое плацебоконтролируемое исследование не подтвердило их определяющую роль.

Не исключается участие нескольких типов иммунопатологических реакций в развитии пищевой аллергии у одного и того же пациента, а также изменение в динамике заболевания ведущего иммунного механизма.



Неаллергическая гиперчувствительность к пище может быть обусловлена неспецифической либерацией гистамина и других медиаторов тучными клетками тканей и базофилами периферической крови без участия аллергенспецифических IgEантител и Тлимфоцитов. Предрасполагающим фактором является генетически детерминированная повышенная чувствительность тучных клеток к неспецифическим раздражителям. Она проявляется способностью высвобождать медиаторы на раздражения такой силы, на которые клетки здоровых людей не отвечают. Гистаминолибераторами являются вещества, попадающие в пищевые продукты при выращивании сельскохозяйственных культур и животных или в процессе технологической обработки (консерванты, дезинфицирующие средства, растворители, эмульгаторы, красители, ароматизаторы и др.). К ним относятся аспирин, тартразин, глутаматы, бикарбонаты, метасульфиты и метабисульфиты, нитраты, цикламаты, бензоаты, фунгициды, пестициды, а также соединения, образующиеся в результате жизнедеятельности бактерий и низших грибов при квашении и брожении. Гистаминолиберирующим действием обладают растительные лектины. Повышение уровня гистамина в крови может наблюдаться не только при избыточном поступлении или образовании его в просвете кишечника, но и в результате нарушения инактивации при воспалительных заболеваниях желудочнокишечного тракта. Возможно сочетание аллергической и неаллергической гиперчувствительности к пище.

Клиническая картина гиперчувствительности к пище, опосредованная различными механизмами, схожая, что не позволяет дифференцировать их без специальных методов исследования. При неаллергической гиперчувствительности к пище наблюдается дозозависимый эффект клинических симптомов и, как правило, не выявляется атопия в личном и/или семейном анамнезе. В данном пособии авторы акцентируют внимание на аллергической гиперчувствительности к пище (пищевой аллергии) у грудных детей.



Клинические проявления пищевой аллергии

у детей первого года жизни

Пищевая аллергия –– одна из причин острых аллергических реакций у грудных детей. Кроме того, она является важным этиологическим фактором хронических аллергических болезней. У детей первого года жизни пищевая сенсибилизация является стартовой. На ее фоне в последующем часто формируется аллергия к бытовым, эпидермальным, затем –– к пыльцовым аллергенам.

Клинические проявления пищевой аллергии отличаются полиморфизмом. У детей первого года жизни шоковым органом чаще всего является кожа. Пищевые аллергены могут быть причиной развития крапивницы, отека Квинке, строфулюса, многоформной экссудативной эритемы, токсидермии, атопического дерматита. Описан даже синдром СтивенсаДжонсона пищевого генеза у новорожденного. Наряду с кожей при пищевой аллергии могут поражаться слизистые оболочки внутренних органов. Часто в процесс вовлекается желудочнокишечный тракт. Характерная патология –– десквамативный глоссит («географический язык»), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергический энтерит, колит. Уже на первом году жизни пищевые аллергены могут вызывать поражение органов дыхания и ЛОРорганов с развитием аллергического ринита, рецидивирующего среднего отита, стенозирующего ларингита, бронхиальной астмы. Имеются сообщения об анафилаксии пищевого генеза, индуцированной введением в рацион питания грудных детей коровьего молока. Описаны также гранулоцито и тромбоцитопении, связанные с употреблением высокоаллергенных причиннозначимых продуктов (рыбы, яиц, молока, морковного сока и творога).
Кожные проявления

Крапивница. Отек Квинке. Основным морфологическим элементом крапивницы является волдырь, обычно розового цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдырь –– четко ограниченный участок отека дермы в результате повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Отек Квинке –– гигантская крапивница, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс подкожной клетчатки.

Выделяют острую и хроническую крапивницу. Длительность острой крапивницы не превышает 6 нед. Для нее характерно однократное или периодическое появление волдырей в течение указанного срока. При хронической крапивнице клинические проявления персистируют в течение более чем 6 нед. У грудных детей она наблюдается редко.

Внешне волдыри имеют вид резко очерченных округлых элементов с эритематозными фестончатыми краями. Они сопровождаются жжением и выраженным зудом, иногда имеют неправильную форму. У грудных детей возможно развитие генерализованной крапивницы, отличающейся всегда тяжелым течением. При этом внезапно поражается весь кожный покров с образованием округлых волдырей с приподнятыми краями и бледным центром, сопровождающихся резким зудом. В течение последующих 2––3 сут могут появляться новые высыпания.

При отеке Квинке часто вовлекаются не только кожа и подкожная клетчатка, но и слизистые оболочки различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и др.). У грудных детей отек Квинке обычно развивается в области губ, щек, век, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями могут быть отеки суставов, слизистых оболочек гортани и желудочнокишечного тракта. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Возможна смерть младенца от асфиксии. Отек слизистой оболочки желудочнокишечного тракта сопровождается мучительными коликообразными болями в животе, рвотой.

Острую крапивницу и отек Квинке пищевого генеза мы наблюдали у грудных детей, начиная с 1,5месячного возраста. Наиболее частой причиной были коровье молоко и впервые вводимые в рацион питания ребенка корригирующие добавки и блюда прикорма (рыба, соки цитрусовых, клубника, банан). Аллергические поражение кожи возможно также у детей, находящихся на естественном вскармливании, при избыточном употреблении кормящей матерью продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом.

Строфулюс (детская почесуха). Заболевание характеризуется появлением папул или папуловезикул, сопровождающихся сильным зудом. Наблюдается, начиная с 5 мес жизни и персистирует до 3––5 лет. В развитии строфулюса у детей грудного возраста наибольшее значение имеет аллергия к белкам коровьего молока. Высыпания располагаются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице. Сильный мучительный зуд приводит к множественным расчесам и бактериальному инфицированию кожи (пиодермии).

Многоформная экссудативная эритема. В ее этиологии наряду с пищевой аллергией играют роль вирусная инфекция и лекарственная аллергия. Нередко имеет место сочетание нескольких причинных факторов.

Выделяют небуллезную и буллезную формы заболевания. У детей первого года жизни чаще развивается небуллезная форма. Она характеризуется симметричными эритематозными либо эритематозноцианотичными полициклическими пятнами или уплощенными папулами, имеющими тенденцию к центробежному росту. Новые высыпания могут появляться в течение 24 дней. Со временем элементы сыпи увеличиваются в размере, центральная часть их западает, а периферический валик приобретает характерный цианотичный оттенок. При буллезной форме в центре элементов (иногда –– на внешне неизмененной коже) возникают разнокалиберные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри могут спадаться или вскрываться с образованием эрозий. Многоформная экссудативная эритема сопровождается, как правило, лихорадкой и симптомами интоксикации.

Крайне тяжелое проявление многоформной экссудативной эритемы –– синдром СтивенсаДжонсона. Наряду с эритематозными высыпаниями наблюдаются множественные буллезные элементы с отслойкой эпидермиса. Поражается кожа и слизистые оболочки (чаще –– выходных отверстий: глаз, полости рта, носа, половых органов). Резко выражен синдромом интоксикации. По течению синдром СтивенсаДжонсона напоминает ожоговую болезнь, часто сопровождается вторичным инфицированием. Нередко на его фоне развивается дерматогенный сепсис. Прогноз у детей первого года жизни всегда серьезный.



  1   2   3   4   5


©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет