К 90 На приеме у психолога подросток: Пособие для практиче­ских психологов. Спб.: Изд-во ргпу им. А. И. Герцена; Издательство «союз», 200! [Серия «Практическая психоло­гия»]. 350 с



жүктеу 3.72 Mb.
бет1/18
Дата17.04.2016
өлшемі3.72 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18
: book -> age psychology
book -> -
book -> Бандар ибн Найиф әл-Утайби «аллаһТЫҢ ТҮсіргеніне сәйкес емес басқару (билік қҰРУ) ЖӘне шешім шығару»
book -> -
book -> Білместікпен жасалған көпқұдайшылық (ширк) кешіріледі ме?
book -> ЖАҢа жылдың келуін мейрамдауды харам ететін себептер
book -> ЖАҢа жылдың келуін мейрамдауды харам ететін себептер
age psychology -> Предисловие переводчика
age psychology -> -
Кулаков С. А.

К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практиче­ских психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психоло­гия»]. — 350 с.

ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1

В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и по­веденческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подрост­ку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы ин­дивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотера­пии.

Пособие предназначено для студентов педагогических и меди­цинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогиче­ских медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, соци­альных работников и всех тех, кто работает с подростками с «от­клоняющимся поведением».

Коротко об авторе



Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, про­фессор кафедры клинической психологии Российского государст­венного педагогического университета имени А. И. Герцена.

Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональ­ных и поведенческих расстройств. эАвтор выпустил более 50 науч­ных работ по проблемам диагностики и психотерапии погранич­ных психических расстройств у подростков.



ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.......................................................................,.........

1. Психосоциобилогия подросткового возраста......................

2. Дети из «группы риска» и их выявление............................

3. Подросток обратился с проблемой......................................

4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков...............................................................

5. Специфика подросткового возраста. Зависимости.............

6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и по-

веденческих расстройств......................................................

7. Психодиагностика..................................................................

8. Семейный диагноз.................................................................

9. Интегративные методы психотерапии подростков.............

10. Основные принципы проведения психотерапевтиче-

ского сеанса...........................................................................

11. Основные техники и приемы индивидуальной психо-

терапии ..................................................................................

12. Приемы и техники семейной психотерапии.......................

13. Семейная психотерапия наркоманий..................................

14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия

подростков.............................................................................

15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового

психотерапевта......t...............................................................



Литература...........................................................................

Приложения..............................................■............................

ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст представляет собой период осо­бой концентрации конфликтов, часто приводящих к раз­личным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно опре­делить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в пси­хическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они ук­ладываются в рамки нормы, могут быть симптомами пато­логии развития. Поэтому не следует употреблять обобще­ния типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».

При обследовании подростков выделяют ряд поддер­живающих условий девиаций поведения (психосоциаль­ных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.

Психосоциальные стрессоры семьи: длительный суп­ружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорби-

тельное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или нарко­манию.

Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятель­ствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенно­стями ребенка: нарушение когнитивных функций, нару­шение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.

Согласно современной концепции между полным здо­ровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переход­ных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функцио­нальные отклонения—неспецифические синдромы и по­граничные состояния — .хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность.

Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка£ тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоцио­нальных и поведенческих расстройств, В переходном воз­расте повышается частота депрессивных расстройств, суи­цидальных попыток и завершенных суицидов.

Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.



Под психическим заболеванием периода взросления по­нимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей ти­пичных в его возрасте форм активности и конструктивно­го разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Сложность .клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.

Появление психических нарушений и заболеваний за­висит от взаимодействия провоцирующих событий и за­щитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем пси­хической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рас­сматривать как защитные факторы. Под защитными фак­торами понимают влияния, способные задержать, смяг­чить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых пере­живаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем.

Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, ко-

пинг-механизмы), позитивный подход в описании сим­птомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, спо­собность к постоянному развитию и обогащению.

Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста соб­ственных возможностей, а это в свою очередь ведет к по­ложительной самооценке.



Самооценка — это процесс когнитивной и аффектив­ной оценки собственной личности. Только благодаря по­вторяющейся самооценке у ребенка складывается сравни­тельно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зре­лости личности.

От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.

Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подрост­ковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, напри­мер, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оце­ночном формате учитывается и демографическая ситуа­ция. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему пси­хических расстройств детского и подросткового возраста.

При всех психических заболеваниях детей и подрост­ков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор мето­дов психотерапии.

Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотера­пии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.

На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотера­певта, оказываются невостребованными. Подростки осо­бенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную пробле­му; в дальнейшем они сами будут решать менее актуаль­ные из них.

Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач:

- провести функциональный поведенческий анализ;

- как можно быстрее убрать или уменьшить симптома­тику;

- развить понимание клиентом своего расстройства;

- изменить его представления о себе;

- восстановить эмоциональное равновесие;

- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;

- усилить копинг-механизмы;

- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;

- расширить временную перспективу;

- развить компетентность в социальном функциониро­вании;

- восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки счи­таются лучшими кандидатами для краткосрочной психоте­рапии.

В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцен­тировать внимание на преобладании приемов, направлен­ных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важ­ный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка.

Большинство материалов учебника снабжено автор­скими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клини­ческая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток.



1

ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ

ПОДРОСТКОВОГО

ВОЗРАСТА


Переходный возраст — время перемен. Его начало от­мечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реаги­рует выработкой определенной системы запретов и пред­писаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустра­ции потребностей на предыдущих фазах развития, они мо­гут отражаться в дисгармонии развития, в различных нев­ротических и поведенческих расстройствах.

В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются орга­низмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой иден­тификации.

Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке.

Биологические изменения дополняются психологиче­скими. Характер отношений со сверстниками и родителя­ми меняется в переходном возрасте. Обостряются пробле­мы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девоч-

ки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуаль­ным отношениям. Позже возникают пары, которые отде­ляются от компании. Дружба становится теснее и продол­жительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки прово­дят больше времени со сверстниками, чем с семьей.

В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и ис­следованию гипотез и абстрактному мышлению.

Литературная справка. Выделяют восемь задач, кото­рые необходимо осуществить подростку в своем разви­тии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформиро­ваться половая идентичность; устанавливаются гетеро­сексуальные отношения; многие решения следует при­нимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образова­тельного маршрута).

Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее:

> Не существует какого-либо определенного класса под­ростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специа­листу следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений.

> Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами.

> Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей.

Литературная справка. Понятие «отклоняющееся раз­витие». В отечественной психиатрии и психологии вы­деляются три основные группы собственно психологи­ческих синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный при­знак, нежели специфическое феноменологическое про­явление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формиро­вания всей иерархической структуры психического раз­вития ребенка.

Спецификой вариантов недостаточного развития яв­ляется недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых со­ставляющих. При этом преимущественно страдают, ока­зываются недостаточно сформированными произволь­ная регуляция психической активности и простран­ственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.

Асинхронное развитие характеризуется нарушением ос­новного принципа развития (гетерохрония), когда на­блюдаются сложные сочетания недоразвития, ускорен­ного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нару­шением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития при­суща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.

Основанием выделения группы поврежденного разви­тия служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимо­сти от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.

Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические осо­бенности определяются в детстве отдельными элементар­ными проявлениями по возбудимому, истерическому, ас­теническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая карти­на в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подро­стки характеризуются неустойчивостью, слабостью кон­троля над своими действиями.

В работе с подростками зарекомендовали себя сле­дующие принципы.



> Тщательная диагностика перед назначением психоте­рапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оце­ниваются следующие моменты, важные для формули­рования психотерапевтических целей: уровень разви­тия, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в много­осевую классификационную схему психических забо­леваний детского и подросткового возраста.

> Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы от­ношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную ди­агностику семейных и других значимых отношений.

> Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или забо-

леваний, и защитных факторов. Детский и подростко­вый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболева­ний в хроническую форму или, что еще важнее, не до­пустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии.

2

ДЕТИ


ИЗ «ГРУППЫ РИСКА»

И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наибо­лее благодарная когорта клиентов для проведения психо­профилактики и психотерапии.

Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблем­ные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблю­дающиеся у них в различных сферах.

В поведенческой сфере при общении: избегание реше­ния проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей,-склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориента­ция на слишком жесткие нормы и требования, перфек-ционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяю­щие отношениям личности обрести устойчивость.

В аффективной сфере, эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возник­новение тревоги и депрессии, сниженная или нестабиль­ная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация 'позитивных, что приводит к еще большему

снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.



В мотивационно-потребностной сфере: блокировка по­требности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе.

В когнитивной сфере-, «аффективная логика»; «должен­ствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание про­блем); «селективная выборка» — построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я — плохой»); «сверхраспрост­раненность» — построение глобального вывода, основан­ного на одном изолированном факте; «абсолютное мыш­ление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» — формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на отлично).

«Группа риска» выявляется следующими способами.



На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе «группа риска» устанав­ливалась по данным анамнеза и клинико-психологи­ческого обследования школьников. Для выявления при­знаков пограничных состояний используются критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Меж­дународной классификации болезней 9 и 10-го пересмот­ров), интервью, лабораторные данные.

С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении, ребенка опра­шивают относительно тех или иных симптомов или от­клоняющихся форм поведения. Опрос проводится с по­мощью скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка, карта наблюдений Стотта дающих количествен­ный показатель, превышение которого означает возмож ность наличия нервно-психического расстройства (см.

Приложения 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что повыше­ние показателей по тестам может быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из «группы рис­ка» приглашаются на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.

Родителей заранее оповещают о целях и задачах таких встреч, их информирование проводится на классных соб­раниях. Анализ результатов тестирования осуществляется с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.

Приоритетное направление детско-подростковой кли­нической психологии и психотерапии — профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевремен­ной диагностикой и вмешательством часто удается предот­вратить завершение формирования личностных рас­стройств, способствовать адаптации личности.



3

ПОДРОСТОК ОБРАТИЛСЯ С ПРОБЛЕМОЙ

Когда на приеме у психолога — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение. Используются различные виды «при­соединения», описанные в литературе, а, кроме того, не­обходимо обратить внимание на некоторые особенности.

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследо­вать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, со­ставе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого экс­перта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Подростки редко обращаются за консультацией самостоя­тельно. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эгосинтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (воз­можно в анонимной форме), включая знакомых, пробую­щих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляю­щих наркотики, посещающих вечеринки и определенные


«тусовки», где их принято употреблять, подозрения кли­нициста в отношении наркотизации юного клиента долж­ны возрасти. Уже во время первого визита следует полу­чить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подро­стка замкнуться.

Психологу следует и четко представлять себе допусти­мый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придет­ся предоставлять информацию родителям, органам внут­ренних дел и судебным инстанциям. При первичном кон­такте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблем­ном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные про- ' блемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель про­блемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприлич­ными, но совершает их для сохранения семьи.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.



  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет