Лекция Хирургическая анатомия груди. Ранения груди. Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия пищевода. Принципы оперативных вмешательств на сердце и пищеводе



жүктеу 69.19 Kb.
Дата28.04.2016
өлшемі69.19 Kb.
Лекция 9.Хирургическая анатомия груди. Ранения груди. Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия пищевода. Принципы оперативных вмешательств на сердце и пищеводе.

1.РАНЕНИЯ ГРУДИ
- Непроникающие - без повреждения внутригрудной фасции
- Проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.


Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни) 
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная 

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости 

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки 

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)


2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны 
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны 
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс: 
- внутренний 
- наружный
Осложнения: 
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого 
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение: 
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии) 
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны 

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого 
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные 
- операции при ранениях сердца
Плановые 

1. Операции при врожденных пороках сердца


2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

изолированные ранения миокарда;


ранения коронарных сосудов;

сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.



-Проникающие (c повреждением эндокарда)

повреждение стенок желудочков и предсердия;


повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

- маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)


- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)
Сегодня: 

аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)


Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

сочетание АКШ и ТЛБА


Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

- аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

- операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)


ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного


- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

- альтернатива трансплантации (4%)



Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца. 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)


2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода
8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода


2. Резекция пищевода

- с наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)


- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода




9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия


2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;


в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика


10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

• Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину


• Внутригрудная

- через переднее средостение (загрудинная)


- через заднее средостение

• Внутриплевральная


По виду трансплантата:

- кожа
- тонкая кишка


- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)


11.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

- лапаротомия;


- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)


©netref.ru 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет