Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) 14. 01. 03 Болезни уха, горла и носа



жүктеу 1.03 Mb.
бет1/4
Дата26.04.2016
өлшемі1.03 Mb.
түріАвтореферат диссертации
  1   2   3   4



На правах рукописи
ДРОЗДОВА

Марина Владимировна

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

(ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА)

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2010


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»


Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Янов Ю.К.

Доктор медицинских наук, профессор Симбирцев А.С.


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А.

Доктор медицинских наук, профессор, Богомильский М.Р.

член-корр. РАМН


Доктор медицинских наук, профессор Пащинин А.Н.


Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

(по адресу: 190013 г.Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ уха, горла и речи Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « » марта 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
Доктор мед. наук Г.С. Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Валдейера содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. Непосредственный контакт с внешней средой обусловливает функции миндалин как органов, которые первыми подвергаются прямому воздействию экзогенного антигенного материала, определенным образом реагируют на него и подготавливают организм к самым оптимальным вариантам иммунного ответа [Быкова В.П., 2001; Цветков Э.А., 2003; Brandtzaeg P., 2003; Fukuyama S., 2003; Mak T.W., 2006; Kearney J.F., 2008; Meyer-Hermann M., 2009]. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают возбудители инфекционных заболеваний. Именно они чаще всего являются основным этиологическим фактором вторичных иммунодефицитных состояний. При этом дефицит различных подсистем иммунитета отличается при действии разных возбудителей. Данные литературы свидетельствуют о полиморфизме вирусной и бактериальной микробиоты при воспалительных заболеваниях лимфоэпителиального глоточного кольца. Утвердилось мнение о превалирующей роли β-гемолитического стрептококка, согласно которому небные и глоточные миндалины становятся входными воротами для стрептококковой инфекции [Накатис Я.А., 2005; Покровский В.И., 2005; Мальцева Г.С., 2007; Markus L., 1998; Brook I.., 2005; Hyland K.A., 2009].

В настоящее время дискутируется вопрос о роли длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Богомильский М.Р., 2004; Пчелюнок С.В., 2006; Савенко И.В., 2007; Азнабаева Л.Ф., 2008; Balandraud N., 2003; Pegtel D.M., 2004; Hudnall S., 2005; Savard M., 2006]. По классификации T. Schacker (1997) клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейна-Барр, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. При первичном инфицировании наиболее распространенной формой является инфекционный мононуклеоз. Недостаточность сведений о частоте острой лимфоидной пролиферации у детей, вызванной β-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), требует разработки клинико-лабораторного экспресс обследования для проведения дифференциальной диагностики заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического приема ЛОР учреждений. Геном ВЭБ после первичного инфицирования может сохраняться в В-лимфоцитах пожизненно. После получения соответствующего стимула (на фоне стрессов, эндокринных нарушений, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также проходящих иммуносупрессорную терапию) ВЭБ может переходить из латентного состояния в активную фазу [Niedobitek G., 2000; Wilde G.E., 2005; Savard M.S., 2006; Wingate P.J., 2009]. При реактивации возможно развитие такой клинической формы заболевания, как ВЭБ-ассоциированный лимфопролиферативный синдром [Küppers R., 2003; Pender M.P., 2003]. Активная пролиферация вируса в органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Вместе с тем, конкретные данные об инфицировании вирусом Эпштейна-Барр детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки, поступающих на хирургическую санацию, отсутствуют. Для повышения эффективности лечения таких больных актуальным является проведение комплексного исследования с целью выяснения роли вируса Эпштейна-Барр и его ассоциаций с другими инфекционными агентами в формировании лимфопролиферативного синдрома у детей.

Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии рассматриваются в современной медицине. Механизмы функционирования воспалительных и провоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты, еще недостаточно изучены. В научной литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины путем проведения иммуногистохимических исследований у детей с гипертрофическими и воспалительными процессами [Саидов М.З., 2006; Джамалудинов Ю.А., 2007; Tsunoda R., 1989; Andersson J., 1994; Zielnik-Jurkiewicz B., 2002; Tanaka N., 2003; Komorowska A., 2005; Margaret J., 2006]. Информативность метода связана с феноменом иммунологической специфичности на гистологических срезах, что существенно повышает диагностические возможности врача [Ллойда З., 1982; Пожарисский К.М., 2000; Ponder B.A., 1981; Boyaka P.N., 2001]. Механизм действия провоспалительных цитокинов связывают с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции, в первую очередь, неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета [Симбирцев А.С., 1998]. Представляется актуальным изучение продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфопролиферативном синдроме инфекционного генеза у детей для разработки патогенетически обоснованного лечения.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемостаза [Долгов В.В., 2005]. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием. Причиной кровотечений при операциях на лимфоидном глоточном кольце могут быть различные факторы: аномальное расположение крупных кровеносных сосудов, неправильная техника операции, неполностью удаленные аденоидные вегетации. Считается, что сопутствующие заболевания способствуют нарушению функции эндотелия, тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания [Паневин П.А., 2006; Говорун М.И., 2007; Семенов Ф.В., 2008; Субботина Е.В., 2008; Morris M.S., 2008; D’Agostino R., 2009; Blakley B.W., 2009; Windfuhr J.P., 2009]. При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза. Лабораторные исследования призваны определить причины этих кровотечений, локализацию нарушений гемостаза и степень функциональных нарушений [Долгов В.В., 2005].

Проведение комплексного исследования, включающего изучение этиологической роли инфекционных агентов, цитокинового статуса миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца, состояния свертывающей системы крови, получение новых знаний о патогенетических механизмах лимфоидной пролиферации в иммунокомпетентных органах верхних дыхательных путей, служит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, способствует повышению эффективности консервативного и оперативного лечения.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:

Обоснование современной системы диагностики и лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на основании комплексного клинико-лабораторного исследования этиологических факторов и патогенетических механизмов острой и хронической лимфоидной пролиферации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.



Задачи исследования:

  1. Провести иммуно-диагностический скрининг мононуклеозоподобного синдрома у детей с острой лимфоидной пролиферацией и оценить этиологическую значимость выявленных инфекционных агентов.




  1. Изучить частоту обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.




  1. Провести анализ состояния системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и оценить информативность скрининговых тестов (протромбиновое время, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) для прогноза развития кровотечений при проведении оперативных вмешательств.




  1. Выявить наиболее частые и характерные причины возникновения кровотечения при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца у детей.




  1. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом в верхних дыхательных путях и экссудативным средним отитом.




  1. Оценить внутриклеточную продукцию медиаторов доиммунного воспаления - провоспалительных цитокинов ИЛ-1ß, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.


Научная новизна исследования

Впервые для диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей в оториноларингологических учреждениях предложен клинико-лабораторный скрининг с включением иммунодиагностических тестов определения дискретных антигенов, являющихся маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и β-гемолитического стрептококка. Показано, что оптимальным при выборе метода диагностики является использование комплексного лабораторного подхода с последовательным применением взаимоуточняющих методик.

Установлено, что комбинация методов лабораторного скрининга позволяет провести диагностику острого лимфопролиферативного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у обследованных детей.

Впервые проведен анализ стадийности ВЭБ-инфицирования у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступающих на хирургическое лечение. Доказано, что наряду с латентной ВЭБ-инфекцией (поздняя паст-инфекция), у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом присутствуют серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекционного процесса (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация). Приведено подробное описание клинической ЛОР-симптоматики, характерной для каждой стадии инфекционного процесса, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, и его ассоциациями с другими инфекционными агентами – цитомегаловирусом (ЦМВ) и β-гемолитическим стрептококком. Показано, что частота выявления генома вируса ВЭБ и цитомегаловируса в биологических жидкостях у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом зависит от стадии инфекционного процесса, определяемой профилем вирусспецифических антител.

Впервые уточнена локализация нарушений гемостаза с оценкой степени функциональных нарушений на основании анализа причин развития ранних послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях у детей. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Определен объем лечебных мероприятий при развитии кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

На основании определения содержания провоспалительных цитокинов методом непрямой иммуногистохимии показано, что герпесвирусная инфекция, выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением внутриклеточной продукции ИЛ-1ß, ИЛ-1α, ИЛ-8, ИЛ-6 как по частоте выявления, так и по средним значениям ее интенсивности в глоточной миндалине. Недостаточность продукции медиаторов доиммунного воспаления приводит срыву универсального механизма иммунореактивности, свидетельствует о пролонгированной иммуносупрессии и может способствовать хронизации инфекционного процесса и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.


Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм лабораторного экспресс обследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику острого лимфопролиферативного синдрома в ЛОР учреждениях. Гемагглютинационный (гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом) и латексные (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О) экспресс тесты являются скрининговыми микрометодами и позволяют получить результат в течение 40-50 минут, что особенно удобно в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

Получены данные о частоте острого лимфопролиферативного синдрома, вызванного β-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). Показано, что в ЛОР учреждения обращаются больные с легким и средним течением инфекционного мононуклеоза, а также стертой клинической картиной заболевания. Это требует особого внимания со стороны ЛОР врачей и учета особенностей патогенетической терапии при выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза. Своевременное уточнение этиологии острого лимфопролиферативного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику этиотропного и патогенетически обоснованного лечения больных.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме проведенное лабораторное обследование с определением серологических и молекулярно-генетических маркеров герпесвирусов позволило выявить детей с острыми стадиями заболевания, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Исследование показало, что только комплексный анализ результатов иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в совокупности с оценкой клинического состояния детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом дает возможность правильной постановки диагноза. Обнаружено, что пациенты с острыми стадиями ВЭБ-инфекции демонстрируют патологические изменения показателей скрининговых оценочных тестов системы гемостаза. Полученные результаты позволяют отнести таких больных к группе риска развития послеоперационного кровотечения.

Разработан подход к комплексному хирургическому лечению детей с хроническими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом, включающий рациональный выбор анестезиологического пособия; объем оперативного вмешательства на глоточной и небных миндалинах; активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки.

Для практического применения в детской ЛОР-хирургии на основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений предложен алгоритм предоперационной гемостазиологической диагностики. Своевременное выявление дефектов свертывающей системы позволяет провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения. Применение местного гемостатика тахокомб при развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, эффективно снижает объем кровопотери. Препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны.

Установлено, что иммунные нарушения доминируют при наличии лифопролиферативного синдрома у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Иммуногистохимическим исследованием определена интенсивность внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при различных инфекционных агентах. Отсутствие или минимальная продукция ИЛ–1ß, ИЛ–1α у ВЭБ, ЦМВ–инфицированных детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом могут служить критерием выбора заместительной цитокинотерапии.

Положения, выносимые на защиту:


  1. Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на возникновение и поддержание лимфоидной пролиферации в миндалинах глоточного кольца у детей, существенное значение имеют ассоциации вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и β-гемолитического стрептококка. Наличие молекулярно-генетических и серологических маркеров острых стадий заболевания, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция), являются противопоказанием для хирургического лечения больных.

  2. Возникновение раннего кровотечения при ЛОР-операциях у детей с лимфоидной пролиферацией без отягощенного наследственного и геморрагического анамнеза обусловлено нарушениями в системе гемостаза, преимущественно угнетением функции тромбоцитов. Комбинация скрининговых тестов оценки системы гемостаза имеет высокую информативность для прогноза нарушений функциональных свойств тромбоцитов, патологии внешнего и внутреннего пути свертывания крови.

  3. Лимфопролиферативный синдром служит критерием иммунокомпрометации и признаком существенных функциональных дефектов в иммунной системе, проявляющихся клиническими вариантами хронической иммунной недостаточности. Угнетение тканевой продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине детей с лимфопролиферативным синдромом приводит к недостаточно эффективной защите от патогена и к хронизации процесса.

Внедрение в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, в ФГУП «НИИ Особо чистых биопрепаратов».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей» (СПб, 2009).



Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2007, 2008, 2009 гг.), на научных конференциях и съездах: 6 конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» в г. Москве (2000), IX съезд оториноларингологов Украины (2000), XVI съезд оториноларингологов «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практическая конференция Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2008), IV научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2009).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАКом.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 328 источников, из них: 93 – отечественных и 235 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клиническом и лабораторном материале.

Проведено клинико-лабораторное обследование 390 детей, из них 233 человека в возрасте от 2 до 15 лет были обследованы в период развернутой (острой) клинической картины с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Отбор больных осуществлялся из числа обратившихся на амбулаторно-поликлинический прием или направленных на консультацию в приемно-поликлиническое отделение СПб НИИ ЛОР с острой лимфаденопатией, гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и признаками острого тонзиллита и/или фарингита.

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуты 157 детей в возрасте от 3 до 15 лет с хроническим лимфопролиферативным синдромом без острых клинических проявлений на момент обследования. Отбор данной категории больных осуществлялся из числа больных, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии).

Проведен ретроспективный анализ причин возникновения операционных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 15 лет за период с 1998 по 2008 гг.

Проведена оценка состояния системы гемостаза (тромбоцитарный гемостаз, интегральные показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови) 157 детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии).

Определена внутриклеточная продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-α, ИЛ-6 и ИЛ-8 в биоптатах глоточной миндалины (операционный материал от 42 детей) методом непрямой иммуногистохимии с использованием системы экстравидин-биотин-щелочная фосфатаза.

Клиническое обследование начинали по общепринятой схеме: сбор анамнеза, жалоб, ЛОР-осмотр. Оценивали общее состояние, особое внимание обращали на признаки острого и хронического воспаления небных и глоточных миндалин, величину регионарных - шейных лимфатических узлов.

В случае необходимости проводилось рентгенологическое обследование (компьютерная томография околоносовых пазух и височных костей). Для определения стадии экссудативного среднего отита (ЭСО) использовали ряд специальных методик для оценки состояния слуховых труб: оптическую эндоскопию, импедансометрические исследования. Для получения более четких представлений об изменениях барабанных перепонок и системы среднего уха применяли отоскоп, операционный микроскоп.

Все исследования, связанные с обычной аудиометрией, проводили на аудиометре МА-30, с помощью которого определяли пороги слышимости по воздушной и костной проводимости.

Импедансометрические исследования проводили на импедансметре фирмы «Madzen». Прибор обеспечивает измерение эквивалентного объема (импеданса) акустическим мостом на зондирующей частоте 225 Гц и уровня статического давления в автоматическом режиме в диапазоне от -400 до +200 мм водного столба, со скоростью 25, 50, 100 мм водного столба/с. Для акустической стимуляции контрлатерального уха использовали тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц. С помощью устройства сопряжения с ЭВМ, прибор подключен к компьютеру для объективной регистрации и обработки тимпанограммы и акустического рефлекса. Результаты тимпанометрии представляли графически в виде тимпанограмм, при анализе которых руководствовались классификацией Д. Джергера (1970), модифицированной А.И. Лопотко и соавт. (1976). Кроме того, оценивалась статическая податливость среднего уха, давление в барабанной полости, абсолютный градиент пика, вычислялся относительный градиент.

Состояние эквипрессорной функции слуховой трубы определяли на основании тимпанометрии, а также с помощью «нагрузочных» тестов Вальсальва и Тойнби. Степень нарушения функции слуховой трубы оценивалась по классификации М.Б. Крук (1988), согласно которой в зависимости от величины внутрибарабанного давления (ВБД) выделяют четыре степени дисфункции слуховой трубы.

Измерение акустического мышечного рефлекса (АМР) проводили при контрлатеральной стимуляции тонами 250, 500, 1000, 2000, 4000 Гц.




  1   2   3   4


©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет