Острые венозные тромбозы, тэла



Дата28.04.2016
өлшемі87.16 Kb.
түріЛекции
Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.

Тема лекции: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ, ТЭЛА

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота острых венозных послеоперационных тромбозов


  • большие абдоминальные операции – 30%

  • коррекция перелома бедра – 40-60%

  • операции на коленном суставе – 57%

Материалы:

Терминология



  • Флеботромбоз – тромботическое поражение глубоких вен

  • Тромбофлебит – тромботическое поражение поверхностных вен

  • Варикотромбофлебит – форма тромбофлебита, поражающая варикозно изменённые поверхностные вены

Триада Вирхова

  • Изменения крови (состояние гиперкоагуляции)

  • Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)

  • Замедление тока крови (стаз)

Врождённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза

  • Дефицит естественных ингибиторов коагуляции

      • Антитромбина Ш

      • Протеина С

      • Протеина S

      • Кофактора II гепарина

  • Патологический фибриноген (дисфибриногенемия)

  • Дисфибринолиз

      • Дефицит плазминогена

      • Патология активатора плазминогена

      • Избыточный уровень ингибитора активатора плазминогена

  • Повреждение сосудистой стенки

      • Гипергомоцистинурия

  • Мутация гена протромбина

  • Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента

  • Приобретённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза

  • Активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза (травма, злокачественное новообразование, беременность, роды, нефротический синдром)

  • Патология тромбоцитов (миелопролиферативные состояния, тромбоцитемия, cахарный диабет, гиперлипидемия)

  • Замедление и/или нарушение тока крови (возраст старше 40 лет, иммобилизация, инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность)

      • Изменения реологии крови (полицитемия, дегидратация )

  • Повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лучевая терапия, стенты, катетеры, контрасты)

  • Лекарственная терапия (анестетики, релаксанты, химиотерапия, оральные контрацептивы)

Судьба” тромба в венозном русле

  • Спонтанный лизис

  • Прогрессирование тромбообразования в проксимальном и дистальном направлении

  • Отрыв тромба или его части с эмболией малого круга

  • Организация тромботических масс с реканализацией или стойкой окклюзией

  • Рецидив тромбоза

  • Эмболоопасный тромбоз

Эмболоопасным является флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены

Типы венозного тромбоза



  • А – флотирующий эмбологенный тромбоз

  • Б – окклюзивный неэмбологенный тромбоз

  • В – пристеночный неокклюзивный неэмбологенный тромбоз

Разновидности эмбологенных венозных тромбов

  • Сегментарный флотирующий тромб, потерявший точку фиксации и полностью превратившийся в эмбол

  • Распространённый окклюзивный тромб с флотирующей верхушкой

Диагностика тромбоза глубоких вен

  • Отёк

  • Цианоз конечности

  • Распирающие боли

  • Локальное повышение кожной температуры

  • Боли по ходу сосудистого пучка

Задачи инструментального обследования

  • Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза

  • Определить локализацию и протяжённость тромбоза

  • Установить характер проксимальной части тромба, опасность лёгочной эмболии

  • Обнаружить бессимптомный венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах

  • Выявить причину венозного тромбоза

Методы инструментальной диагностики венозных тромбозов

  • Лабораторная диагностика

      • FM-test (определение избыточного количества фибрин-мономера)

      • FDP Plasma (продукты деградации фибрина и фибриногена в плазме)

      • D-dimer-test ( d-димер – продукт распада перекрёстно-связанного фибрина – рост более 500 мкг/л)

  • Радионуклидное исследование (с меченным фибриногеном)

  • УЗД

  • Ретроградная илеокаваграфия

УЗД венозных тромбозов



Тромботические массы в створках венозных клапанов

Ретроградная илеокаваграфия




Флотирующий тромбоз левой общей подвздошной вены с переходом на инфраренальный отдел нижней полой вены


Лечение венозного тромбоза

  • Остановить распространение тромбоза

  • Предотвратить ТЭЛА

  • Предотвратить нарастание отека и развития венозной гангрены конечности

  • Восстановить проходимость глубоких вен (профилактика ПТБ)

  • Предупредить рецидив тромбоза

Лечение флеботромбоза

  • Консервативное

      • Госпитализация в ангиохирургический стационар

      • Активный режим при исключении эмбологенного тромбоза

      • Эластическая компрессия бинтами

      • Фармакотерапия

      • Местное лечение

  • Хирургическое лечение

      • Эндоваскулярные операции

      • Пликация НПВ

      • Перевязка магистральных вен

      • Тромбэктомия

Фармакотерапия острых венозных тромбозов

  • Антикоагулянтная терапия

      • Нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) 5-7 суток

      • Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин)

  • Тромболитики

      • Активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена)

      • Дефибринирующие средства (батроксобин, анкорд)

  • Нестероидные противовоспалительные ср-ва

(аспирин, ибупрофен, сулиндак, диклофенак, пироксикам)

  • Дезагреганты (курантил, тиклид, трентал, плавикс)

  • Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим)

Клинические формы массивной ТЭЛА

  • Циркуляторная (преобладают признаки острой недостаточности кровообращения)

  • Респираторная (преобладает лёгочно-плевральный синдром)

Инструментальная диагностика ТЭЛА

  • ЭКГ

  • Обзорная рентгенография легких

  • Перфузионное сканирование лёгких (Tc 99)

  • Эхокардиография

  • Ангиопульмонография

  • МКТ лёгких

Перфузионное сканирование лёгких

отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;

в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиопульмонография



  • Обладает наибольшей диагностической точностью при ТЭЛА

  • Позволяет оценить суммарный объём поражения

  • Абсолютно показана во всех случаях, когда решается вопрос: операция или тромболизис

А
Тромбоэмболия правой лёгочной артерии:

  • Центральный дефект наполнения

  • «ампутация» сосуда


нгиопульмонография



Диагностическая тактика при подозрении на ТЭЛА

  1. ЭКГ

  2. Обзорная рентгенография лёгкихПерфузионная сцинтиграфия

  3. Ангиопульмонография

Крайняя тяжесть состояния пациентов с подозрением на массивную ТЭЛА при быстро прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности требует экстренной ангиопульмонографии с последующим оперативным вмешательством

Ангиографический индекс



Классификация ТЭЛА (В.С.Савельев и соавт., 1990, 2001)

I. Локализация

   А. Проксимальный уровень эмболической    окклюзии:


   1) сегментарные артерии;
   2) долевые и промежуточные артерии;
   3) главные легочные артерии и легочный ствол.
   Б. Сторона поражения:
   1) левая;
   2) правая;
   3) двустороннее.


II. Степень нарушения перфузии легких

Степень

Ангиографический индекс, баллы

Перфузионный дефицит, %

I (легкая)

До 16

До 29

II (средняя)

17–21

30–44

III (тяжелая)

22–26

45–59

IV (крайне тяжелая)

27 и более

60 и более

III. Характер гемодинамических расстройств

Гемодинами

ческие расстройства

Давление, мм рт. ст.

СИ, л/(мин м2)

в аорте

в правом желудочке

систолическое

конечно- диастолическое

среднее

в легочном стволе

Умеренные или без них

Выше 100

Ниже 40

Ниже 10

Ниже 19

Ниже 25

Равен и выше 2,5

Выраженные

То же

40–59

10–14

19–24

25–34

То же

Резко выраженные

Ниже 100

Равно и выше 60

Равно и выше 15

Равно и выше 25

Равно и выше 35

Ниже 2,5

IV. Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).
Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.
В. Хроническая легочная гипертензия.


Стратегия лечения ТЭЛА

  • Нормализация гемодинамики

  • Восстановление проходимости лёгочных артерий

  • Предотвращение рецидива заболевания



Медикаментозная терапия ТЭЛА

  • Постоянная в/в инфузия гепарина 300-450 ЕД на 1 кг массы тела больного в сутки под контролем АЧТВ в течение 10-14 суток с последующим переводом на непрямые антикоагулянты на 6 мес. под контролем МНО

  • Тромболитическая терапия

  • Реолитики, дезагреганты

Тромболитическая терапия ТЭЛА

Кава-фильтры

Показания к имплантации кава-фильтра



  • Флотирующие тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложнённые и неосложнённые ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно

  • Массивная ТЭЛА

  • Повторная ТЭЛА, источник которой не установлен

  • Тромбоэкстракция из НПВ с имплантацией кава-фильтра

Профилактика острых венозных тромбозов и ТЭЛА

  • Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура

  • Эластичные чулки, пневматическая компрессия

  • Умеренная гемодилюция - Ht - 30%

  • Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно ИЛИ

  • Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки (0,3 мл ) подкожно 1-2 раза.

  • Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)

  • Установка кава-фильтра

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

  • 1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.

  • 2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.

  • 3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.

  • 4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.



Достарыңызбен бөлісу:


©netref.ru 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет