Поражения пищеварительной системы при синдроме приобретенного иммунодефицита



жүктеу 107.16 Kb.
Дата03.05.2016
өлшемі107.16 Kb.
: doc pdf -> opportunity

С сайта «Гастросайт» http://gastrosite.solvay-pharma.ru/index.aspx

Поражения пищеварительной системы при синдроме приобретенного иммунодефицита


Ивашкин В. Т., А. А. Шептулин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Болезни органов пищеварения занимают важное место в ряду патологических изменений различных органов и систем у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Спектр этих поражений в последние годы несколько изменился. На фоне широкого применения комбинаций высокоэффективных противоретровирусных препаратов менее яркими стали клинические проявления, обусловленные оппортунистическими инфекциями. В свою очередь, указанный спектр заметно пополнился поражениями, связанными с побочными эффектами лекарственной терапии. Изменения, возникающие у больных СПИДом, могут отмечаться в различных органах и отделах пищеварительной системы: полости рта, пищеводе, желудке, кишечнике, печени [2, 3, 5].

Поражения полости рта


Наиболее часто у больных СПИДом обнаруживаются признаки поверхностного кандидозного стоматита, проявляющегося образованием на слизистой оболочке щек, губ, неба, языка белых налетов (псевдомембранозная форма), после отторжения которых остается эритематозная, нередко кровоточащая поверхность. Лечение таких поражений сводится к назначению местнодействующих противогрибковых препаратов (например, суспензии нистатина) или системных противогрибковых средств (кетоконазола и флуконазола).

Характерна для СПИДа и такая форма поражения полости рта, как волосистая лейкоплакия, представляющая собой опалесцирующие пятна с "волосистой" (вследствие неравномерного ороговения эпителия) поверхностью, образующиеся на поверхности языка. Волосистая лейкоплакия обычно протекает бессимптомно и не требует специфического лечения. В случаях появления неприятных ощущений применяют ацикловир. К другим возможным вариантам поражения относят различные формы гингивита (от катаральных до язвенно-некротических), язвы слизистой оболочки, вызванные вирусом простого герпеса (рис.1) или цитомегаловирусом, саркому Капоши. В первом случае назначают полоскания антисептиками (например, хлоргексидином) и короткие курсы лечения метронидазолом, во втором - применяют ацикловир и ганцикловир.



Рис.1

Поражения пищевода


Наиболее частой формой поражения пищевода является кандидоз слизистой оболочки (рис. 2). Он выявляется при эндоскопии у 50-80% ВИЧ-инфицированных пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для заболеваний данной локализации. Реже встречаются поражения, обусловленные оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), так называемые идиопатические язвы пищевода, лимфома, саркома Капоши, медикаментозные поражения (вследствие применения цитовудина и зальцитабина). При этом оппортунистические инфекции и идиопатические язвы пищевода возникают обычно в тех случаях, когда содержание СD4-лимфоцитов падает ниже 100-200 в 1 мкл. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, частота которой среди населения в последние годы значительно возросла, больным СПИДом, напротив, не свойственна, что может быть связано с отмечающейся у них наклонностью к гипохлоргидрии.

Рис.2


Клинически поражения пищевода при СПИДе проявляются обычно ощущением затрудненного и болезненного прохождения пищи (дисфагия и одинофагия). Диагноз объективизируется при эндоскопическом исследовании, дополняемом множественной биопсией. Кандидоз слизистой оболочки пищевода характеризуется образованием желтовато-беловатых налетов, изолированных или сливающихся между собой и покрывающих иногда всю поверхность слизистой оболочки. Язвы пищевода (одна или несколько), чаще всего вызываемые цитомегаловирусной инфекцией, могут быть поверхностными или глубокими. Наличие цитомегаловируса верифицируется гистологически (обнаруживается вирусный цитопатический эффект в виде появления внутриядерных включений), иммуногистохимически, а также с помощью серологических тестов. Вирус простого герпеса обусловливает развитие эрозивного эзофагита или небольших поверхностных язв. Этиология указанных поражений подтверждается данными гистологического и цитологического исследований, а также иммуногистохимически.

Для лечения кандидоза слизистой оболочки пищевода применяется флуконазол и итраконазол в жидком виде внутрь. При эзофагите, вызванном вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной этиологии поражения - ганцикловир и цидофовир. В случае развернутой клинической картины эрозивного эзофагита и язв пищевода могут дополнительно использоваться блокаторы протонного насоса и Н2-блокаторы.


Поражения желудка


При СПИДе возможны патологические изменения слизистой оболочки желудка, связанные с оппортунистическими инфекциями (чаще всего  цитомегаловирусом), появление новообразований желудка - неходжкинская лимфома и саркома Капоши. При этом лимфома обычно протекает с болями в подложечной области и может сопровождаться тошнотой и кровотечениями, тогда как саркома Капоши нередко протекает бессимптомно. Диагноз устанавливается эндоскопически и подтверждается с помощью гистологического исследования. Синдром диспепсии у больных СПИДом может быть обусловлен, кроме того, приемом противовирусных лекарственных препаратов. Значение инфекции Helicobacter pylori в возникновении диспептических жалоб у больных СПИДом пока однозначно не определено. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у таких пациентов - с учетом возможности развития у них гипохлоргидрии - диагностируется сравнительно редко.

Поражения кишечника


Диарея является одним из ведущих симптомов в клинической картине СПИДа и, по разным данным, встречается у 50-90% инфицированных (особенно часто при падении содержания CD4-лимфоцитов ниже 100 в 1 мкл). Факторы, способствующие ее развитию, могут быть достаточно многообразными. В ряду инфекционных причин диареи первое место занимают простейшие микроорганизмы: криптоспоридии (рис.3) и изоспоры. В Уганде, например, криптоспоридии выявляются у 48% больных СПИДом, страдающих диареей, в США и Германии -

Рис.3


Криптоспоридии широко распространены среди животных и могут вызывать у <иммунокомпетентных> лиц определенных профессий (ветеринаров, работников скотобойных производств) кратковременную диарею, быстро прекращающуюся без традиционного лечения. Напротив, у <иммунокомпрометированных> больных СПИДом криптоспоридийная диарея принимает затяжное, а иногда угрожающее жизни течение. Частота стула водянистой консистенции у таких пациентов достигает 10-20 раз в сутки и более. Больные жалуются также на схваткообразные боли в животе, тошноту, лихорадку, отсутствие аппетита.

Диагноз основывается на обнаружении возбудителя в фекалиях (с помощью специальной окраски по Цилю-Нильсену или Гимзе), лучше всего в условиях предварительного накопления (флотации). Возможно выявление микроорганизмов и при исследовании биоптата слизистой оболочки с помощью электронного микроскопа. Кроме того, используются серологические тесты с моноклональными антителами. Сходные методы исследования применяются и для выявления изоспор (Isospora belli ).

Лечение криптоспоридийной диареи у больных СПИДом не дает обнадеживающих результатов. Иногда удается достичь ремиссии при применении спиромицина (в дозе 1 г 3 раза в день). Для лечения диареи, вызванной изоспорами, назначают котримоксазол (960 мг 4 раза в день) в течение 10-14 дней. При диарее, обусловленной микроспоридийной инфекцией, хорошее действие оказывает албендазол (по 800 мг 2 раза в день).

Диарея у больных СПИДом может быть вызвана <оппортунистическими> вирусами, в частности цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса.

Цитомегаловирусная диарея встречается у 5-10% больных СПИДом. Заболевание протекает с лихорадкой, болями в животе, анорексией, потерей массы тела. При эндоскопическом исследовании выявляется развернутая картина колита, характеризующаяся участками отека и гиперемии слизистой оболочки, появлением эрозий и язв. Течение цитомегаловирусного колита может осложняться кровотечением и перфорацией стенки толстой кишки. В ряде случаев при обследовании обнаруживается сочетанное поражение пищевода, желудка и тонкой кишки [1, 5].

Диагноз подтверждается при гистологическом исследовании биоптатов (выявление в клетках включений в виде "совиного глаза"), а также с помощью метода иммунофлуоресценции. Лечение цитомегаловирусного колита предусматривает внутривенное применение ганцикловира (2,5-5 мг/кг массы тела 3 раза в день) в течение 3 нед с последующим поддерживающим введением препарата в дозе 5 мг/кг массы тела 1 раз в 5 дней. При лечении ганцикловиром возможно развитие нейтропении, исчезающей после отмены препарата.

Вирус простого герпеса способен вызвать у мужчин-гомосексуалистов, страдающих СПИДом, явления язвенного проктита и анита. Эти поражения сопровождаются сильными болями в аноректальной области, тенезмами, выделениями из прямой кишки секрета с примесью крови. Диагноз ставится на основании типичной ректоскопической картины и подтверждается с помощью электронной микроскопии и постановкой полимеразной цепной реакции. Лечение проводится ацикловиром (в суточной дозе 10-30 мг/кг массы тела, распределенной на 3 внутривенных введения) в течение 10-14 дней.

Причиной развития диареи может быть и бактериальная инфекция. При этом диарея, вызванная сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, у пациентов со СПИДом протекает более тяжело и хуже поддается лечению. Однако наиболее частой причиной бактериальной диареи у таких пациентов выступают микобактерии (Mycobacterium avium intracellulare). Заболевание характеризуется развернутой клинической картиной, в которой наряду с лихорадкой, диареей и адинамией присутствуют признаки поражения печени, селезенки, лимфоузлов и костного мозга. Точный диагноз ставится после микроскопического исследования биоптатов тонкой кишки с окраской по Цилю-Нильсену. В лечении применяются различные комбинации антибиотиков, в том числе классические схемы туберкулостатической терапии (рифампицин, изониазид и этамбутол).

Диарея у больных СПИДом может быть вызвана и микроорганизмами Clostridium difficile. В таких случаях она выступает основным клиническим симптомом псевдомембранозного колита, нередко обусловливается частым приемом этими пациентами различных антибиотиков, протекает с выраженной интоксикацией и может сопровождаться высокой летальностью (до 15-30%). Диагноз подтверждается обнаружением при эндоскопическом исследовании характерных псевдомембран на слизистой оболочке кишечника и выявлением токсинов А и В микроорганизмов микробиологическим и иммуноферментным методами. Для лечения используют ванкомицин (125-500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней) и метронидазол (по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней).

В некоторых случаях диарея у больных СПИДом обусловливается синдромом избыточного роста бактерий. Возникновению его способствуют характерная для этих пациентов наклонность к гипохлоргидрии и ослабление моторики тонкой кишки вследствие ВИЧ-индуцированной автономной нейропатии. Наличие синдрома избыточного роста бактерий подтверждается дыхательным тестом с лактулозой, меченной Н2, а также посевом дуоденального аспирата и обнаружением в нем увеличенного содержания микроорганизмов (более 106/мл). Лечить больных с данным синдромом необходимо с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов к тем или иным антибактериальным средствам.

Нередко у больных СПИДом не удается установить инфекционную природу диареи. В таких случаях ее возникновение связывается с непосредственным действием самого вируса СПИДа на кишечник и развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии. Вирус иммунодефицита человека способен проникать в мононуклеарные клетки слизистой оболочки кишечника, вызывать изменения в местной иммунной системе и атрофию эпителиальных клеток, вследствие чего могут развиться синдром мальабсорбции и прогрессирующая потеря массы тела. Лечение пациентов в указанных ситуациях предусматривает помимо соответствующей диеты и ферментных препаратов назначение парентерального питания.

У части больных СПИДом может наблюдаться секреторная диарея, что обусловлено способностью вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике. Объем водянистых каловых масс у таких пациентов составляет, как правило, не менее 1 л в день и достигает в некоторых случаях 12-14 л/сут. Единственным эффективным препаратом при этом оказывается октреотид (500 мкг подкожно каждые 8 ч в течение 2 нед) с последующим постепенным снижением дозы.

Наконец, возникновение диареи у больных СПИДом может быть вызвано неопластическим поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома). Клиническая картина заболевания в этих случаях бывает, как правило, очень выраженной и характеризуется лихорадкой, профузными ночными потами, прогрессирующей потерей массы тела, болями в животе, возможным возникновением асцита, кишечных кровотечений, перфорации стенки кишки. Прогноз у таких пациентов, даже несмотря на активную химиотерапию, оказывается очень плохим, и средняя продолжительность их жизни не превышает обычно 6 мес.

Поражения печени


Изменения печени, чаще всего проявляющиеся гепатомегалией и нарушением ее функций, отмечаются более чем у 60% больных СПИДом. Спектр их может быть достаточно многообразным [4].

У части пациентов поражения печени могут возникать после приема лекарственных препаратов (в первую очередь, сульфаниламидов и цитовудина). При этом отмечаются гепатомегалия, стеатоз, отклонения в функциональных печеночных пробах. У некоторых больных изменения функций печени могут развиться в результате перегрузки организма железом на фоне повторных гемотрансфузий.

Наиболее частым специфическим поражением печени у больных СПИДом является гранулематозный гепатит, обусловленный микроорганизмами Mycobacterium avium (встречается более чем у 40% пациентов с поздними стадиями заболевания). Поражения печени могут быть вызваны и Mycobacterium tuberculosis: в таких случаях они служат проявлением милиарного туберкулеза, туберкулезного абсцесса или туберкуломы печени. Диагноз подтверждается при обнаружении микобактерий в биоптатах печени, полученных при чрескожной пункционной или лапароскопической биопсии. В 5-25% случаев в биоптатах печени (чаще в купферовских клетках, реже - в гепатоцитах и эндотелиальных клетках синусоидов ) выявляется цитомегаловирус.

Почти у 90% больных СПИДом одновременно обнаруживаются маркеры вируса гепатита В (HBV). При этом наличие предшествующей ВИЧ-инфекции способствует хронизации инфекции HBV, ослабляет эффективность вакцинации против гепатита В, потенцирует репликацию HBV, уменьшает спонтанную элиминацию вируса, снижает эффективность лечения этой опасной инфекции.

Частота сочетания ВИЧ-инфекции и гепатита С (HCV) оказывается наиболее высокой у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков, и у больных гемофилией (50-90%). Особенностью таких случаев являются возможность ложноотрицательных результатов исследования антител к HCV, нарастание титра HCV  РНК и уровня трансаминаз по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, меньшая эффективность интерферонотерапии.

Саркома Капоши, локализующаяся в перипортальной зоне, встречается в биоптатах печени у 10-15% больных СПИДом. Клинически она может проявляться желтухой и повышением уровня трансаминаз, но чаще всего обнаруживается при аутопсии. Кроме саркомы Капоши, у больных СПИДом (особенно у мужчин-гомосексуалистов) в печени может развиться неходжкинская лимфома.

В числе поражений желчевыводящих путей при СПИДе можно назвать склерозирующий холангит (по иной терминологии - "СПИД-обусловленная холангиопатия"). Заболевание проявляется болями в области правого подреберья, повышением уровня щелочной фосфатазы, билирубина и трансаминаз. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ультразвуковом исследовании, а также компьютерной томографии выявляются характерные изменения в виде стеноза фатерова сосочка, стриктур внепеченочных желчных протоков и расширения внутрипеченочных желчных протоков. Механизмы возникновения склерозирующего холангита при СПИДе остаются недостаточно ясными.В качестве потенциальной причины могут выступать криптоспоридии и цитомегаловирус, которые обнаруживаются у таких пациентов в желчи и эпителии желчных протоков.

Лечение поражений печени у больных СПИДом сводится к специфической антимикробной терапии или (при наличии опухоли) химиотерапии. При стенозе фатерова сосочка проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия.



Таким образом, и в эру применения активных противовирусных препаратов симптомы поражения органов пищеварения остаются ведущей составляющей клинической картины у больных СПИДом, определяющей нередко течение и прогноз заболевания. Клинический спектр этих поражений и механизмы их возникновения (в частности, синдрома диареи) могут быть многообразными. Лечение сводится к воздействию на основное заболевание с помощью активных противовирусных препаратов, борьбе с оппортунистическими инфекциями, паллиативной химиотерапии.

Список литературы


  1. Harris A.G., O'Dorisio T.M., Woltering L.B. et al. Consensus statement: octreotide dose titration in secretory diarrhea. Diarrhea management consensus development panel // Dig. Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40. - P. 1464-1473.

  2. McGowan I., Weller I. AIDS and the gut // Recent advances in Gastroenterology (Ed. R.E.Pounder) - Edinburgh - London - Melbourne - New York. - 1990. - Vol. 8. - P. 133-156.

  3. Mel Wilcox C. Current concepts of gastrointestinal disease associated with human immunodeficiency virus infection // Clin. Persp. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 3. - P. 9-17.

  4. Mel Wilcox C., Friedman S.L. Gastroimtestinal manifestations of the acquired immunodeficience syndrome // In: Sleisenger & Fordtan'. Gastrointestinal and Liver Disease (Ed. M. Feldman et al.). - 6th edition. - Philadelphia - London - Toronto - Montreal - Sydney - Tokyo. - 1998. - Vol. 1. - P. 387-409.

  5. Simon D.M., Cello J.P., Valenzuela J. et al. Multicenter trial of octreotide in patients with refractory acquired immunodeficience syndrome-associated diarrhea // Gastroenterology. - 1995. - Vol. 108. - P. 453-457.




©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет