Сравнительная оценка эффективности лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с использованием нового и традиционного методов радиочастотной катетерной абляции медленной части атриовентрикулярного соединения 14



жүктеу 338.5 Kb.
Дата16.04.2016
өлшемі338.5 Kb.

На правах рукописи



ЖЕЛЯКОВ

Евгений Геннадьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВОГО И ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДОВ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ МЕДЛЕННОЙ ЧАСТИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени акад. Н.Н. Бурденко
Научный Руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор



АРДАШЕВ Андрей Вячеславович
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор



ПОПОВ Сергей Валентинович
Доктор медицинских наук

ЧЕРНЕЦОВ Владимир Александрович
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Защита состоится «____» ______ 2007 года на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная пл., д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко
Автореферат разослан «____» 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Скворцов В.С.


Актуальность проблемы


Радиочастотная катетерная деструкция на сегодняшний день является методом выбора в лечении большинства видов тахиаритмий, позволяющим пациенту полностью отказаться от необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов (Zipes D. et.al., 2000). Наибольшие успехи были достигнуты в лечении суправентрикулярных реципрокных тахикардий, таких как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ). Эффективность РЧА в лечении этого вида аритмий в среднем составляет 96% (Jackman W., 1992; Haissaguere M., 1992; Jazayere M.H., 1992; Ардашев А.В., 2004).

Трудности, связанные с эффективным лечением АВУРТ, обусловлены, в том числе и тем фактом, что до настоящего времени остается до конца не изученным ряд вопросов, касающихся фундаментального представления о патогенезе этой аритмии. Так, например, остается неясной роль волокон переходной зоны атриовентрикулярного соединения (АВС) в поддержании ре-ентри (McGuire M.A., 1994; Mazgalev T., 2000; Loh P., 2003; Billette J., 1998).

Традиционная техника радиочастотной абляции АВУРТ основана на нанесении воздействия в области регистрации биполярной электрограммы, имеющий вид мультикомпонентного потенциала, иллюстрирующего деполяризацию волокон так называемой «медленной части» АВС. В 90-х годах прошлого столетия группами W. Jackman и M. Haissaguere были описаны морфологические и электрофизиологические характеристики этих потенциалов (Jackman W., 1992; Haissaguere M., 1992). Радиочастотная катетерная деструкция, выполненная в этих точках, у большинства пациентов приводит к устранению этой аритмии. При этом риск общих осложнений от вмешательства не превышает 2% (Zipes D. et.al., 2000).

В некоторых случаях, радиочастотные воздействия, основанные на регистрации потенциалов интереса, предложенных группами W. Jackman и M. Haissaguere, оказываются неэффективными. В этом случае общепринятой интраоперационной тактикой является передислокация деструктирующего электрода вверх по межпредсердной перегородке, вдоль основания септальной створки трехстворчатого клапана, ближе к компактной части АВС (Jazayere M.H., 1992). Нанесение повторных аппликаций в этой зоне часто сопряжено с высоким риском развития полной поперечной АВ-блокады (Goy M., 1990; Lee J., 1990). По данным различных авторов, частота развития этого осложнения при РЧА АВУРТ составляет от 0,5 до 2% (Jackman W., 1992; Haissaguere M., 1992; Jazayere M.H., 1992;). На основании собственного эмпирического опыта нами было установлено, что при неэффективных РЧ-аппликациях, проводимых в области регистрации «классических» потенциалов медленной части АВС, успешная радиочастотная абляция АВУРТ происходит в местах феноменологической регистрации отличных от классических потенциалов. При этом ключевым моментом для определения точки нанесения эффективной радиочастотной аппликации является одновременная регистрация биполярного и монополярного сигналов с деструктирующего электрода (Ардашев А.В., 2004).

В клинической электрофизиологии сочетанное использование монополярной и биполярной эндокардиальной регистрации с картирующего электрода является одним из методов определения точки нанесения эффективного радиочастотного воздействия при лечении желудочковых нарушений ритма, тахиаритмий, ассоциированных с синдромом WPW и ряде других состояний (Kuck K.-H., 1993; Haissaguere M., 1995; Ардашев А.В., 2000). Однако, остается неизученным значение монополярного сигнала, регистрируемого с абляционного катетера, при картировании медленной части АВС у пациентов с АВУРТ.

Нам представляется актуальной оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной абляции АВУРТ, проводимой на основании регистрации потенциалов с деструктирующего электрода биполярным и монополярным способом, феноменологические характеристики которых отличны от общепринятых.


Цель работы

Изучить ближайшие и отдаленные результаты оригинальной методики радиочастотной катетерной абляции «медленной» части атриовентрикулярного соединения, основанной на регистрации нового потенциала, и сравнить их с традиционной методикой радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения при лечении больных с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией.


Задачи исследования

  1. Сравнить феноменологические характеристики нового потенциала, используемого для нанесения эффективного радиочастотного воздействия при лечении пациентов с типичной АВУРТ, с традиционными эндокардиальными потенциалами «медленной» части атриовентрикулярного соединения.

  2. Изучить иерархию активации области треугольника Коха в участках регистрации нового и традиционных потенциалов «медленной» части атриовентрикулярного соединения на фоне синусового ритма с использованием моно- и биполярной эндографической регистрации.

  3. Оценить эффективность и безопасность радиочастотной катетерной абляции, основанной на регистрации «неклассического» потенциала «медленной» части атриовентрикулярного соединения, при лечении больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и сравнить их с традиционной техникой радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения.

  4. Определить электрофизиологические критерии эффективности радиочастотной катетерной абляции «медленной» части атриовентрикулярного соединения у лиц с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, выполненной в точке регистрации нового потенциала и сравнить их с общепринятыми.

  5. Оценить отдаленные результаты радиочастотной катетерной абляции у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, выполненной с использованием новой методики картирования «медленной» части АВС и сравнить их с отдаленными результатами, полученными при проведении радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения в области регистрации традиционных потенциалов.


Научная новизна

На основе полученных результатов расширены представления о фундаментальных патогенетических аспектах АВУРТ.

Проведен сравнительный анализ феноменологических характеристик «неклассического» и традиционных потенциалов «медленной» части АВС. Выявлено, что новый потенциал отражает электрическую активность волокон, которые не обладают свойствами декрементного проведения, расположены субэндокардиально в нижних отделах треугольника Коха, участвуют в поддержании ре-ентри во время АВУРТ.

Продемонстрировано, что на фоне синусового ритма в точке регистрации нового потенциала в области треугольника Коха фронт волны деполяризации предсердий опережает предсердную активацию в местах регистрации классических потенциалов «медленной» части АВ-соединения и по временным характеристикам сопоставим с активацией области «быстрой» части АВ-соединения.

Установлено, что радиочастотная модификация «медленной» части АВС у пациентов с АВУРТ, выполненная с использованием новой методики, сопряжена с меньшим риском развития полной поперечной АВ-блокады. Эффективность РЧА в точках регистрации нового потенциала сопоставима с эффективностью при РЧА, проводимой на основании регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС.

Показано, что только отсутствие индукции клинической тахикардии у пациентов с АВУРТ при проведении контрольного эндокардиального электрофизиологического исследования является признаком эффективной радиочастотной абляции, выполненной как с использованием новой методики картирования «медленной» части АВС, так и традиционной техники.

Установлено, что результаты радиочастотной катетерной абляции при лечении пациентов с АВУРТ с использованием новой методики свидетельствуют об отсутствии рецидивов тахикардии и осложнений, связанных с проведением операции, в отдаленном периоде наблюдения и сопоставимы с отдаленными результатами, полученными при использовании традиционной техники РЧА.
Практическая значимость

Новый подход к картированию «медленной» части АВС отличается от традиционного и заключается в передислокации деструктирующего электрода противоположном направлении (от компактной части АВС к устью коронарного синуса), что позволяет свести к минимуму вероятность развития АВ-блокады в ходе проведения радиочастотного воздействия.

Эффективность оригинальной методики радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ, проводимой в точке регистрации нового потенциала «медленной» части АВС, сопоставима с традиционной.

Использование одновременной би- и монополярной эндокардиальной регистрации с деструктирующего позволяет верифицировать новый потенциал при выборе цели в ходе проведения картирования «медленной» части АВС.

Радиочастотная абляция у больных с АВУРТ в точке биполярной и монополярной регистрации потенциала интереса характеризуется меньшими мощностными и температурными характеристиками процедуры воздействия.

Манифестация нижнепредсердного ритма в ходе проведения радиочастотного воздействия может служить признаком модификации «медленной» части АВС. В то же время появление ускоренного или нижнепредсердного ритмов во время радиочастотного воздействия, а также элиминация узловых ЭХО-ответов при проведении контрольного протокола эндокардиального электрофизиологического исследования не являются абсолютными критериями эффективной «модификации» медленной части АВС у пациентов с АВУРТ как при использовании новой методики картирования «медленной» части АВС, так и традиционной.


Положения, выносимые на защиту

  1. Морфологические и электрофизиологические характеристики потенциала, предлагаемого в качестве цели для проведения радиочастотной абляции АВУРТ отличаются от традиционных потенциалов «медленной» части АВС.

  2. Методика картирования волокон медленной части атриовентрикулярного соединения у пациентов с АВУРТ, основанная на регистрации изучаемого потенциала, позволяет выполнять эффективную радиочастотную абляцию без развития нарушений атриовентрикулярного проведения и является более безопасной по сравнению с традиционной техникой.

  3. Отсутствие индукции клинической тахикардии во время проведения контрольного протокола электрофизиологического исследования до и после внутривенного введения атропина является определяющим критерием эффективной РЧА, выполненной в области регистрации нового потенциала у пациентов с АВУРТ.

  4. Отдаленные результаты радиочастотной модификации «медленной» части АВС у пациентов с АВУРТ, выполненной на основании регистрации нового потенциала, сопоставимы с традиционным подходом и свидетельствуют о его высокой эффективности и большей безопасности.


Практическая реализация работы

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.


Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко 23 июня 2004 г., на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2003 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (г. Марсель, 2005 г.), Средиземноморском съезде кардиологов (г. Таормина, 2005 г.), 8-ом международном симпозиуме Мертвого моря, посвященном памяти С. Фурмана (г. Тель-Авив, 2006 г.), 2-ом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2007 г.).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 работ в зарубежной печати, 1 – в отечественном рецензируемом журнале.


Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 179 источников, из них – 45 на русском, 134 - на иностранных языках.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя и основана на клиническом материале Рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. 1 Контингент обследованных лиц


В исследовании принимали участие 64 пациента с верифицированной в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования АВУРТ. Среди обследованных было 20 женщин и 44 мужчины в возрасте от 21 года до 86 лет.

В первую группу были включены пациенты (31 человек), 20 мужчин, 11 женщин, средний возраст 40,6±12,3 лет. Всем пациентам в ходе эндоЭФИ был установлен диагноз пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии в варианте типичного течения и выполнена радиочастотная катетерная абляция медленной части атриовентрикулярного соединения в области регистрации исследуемых потенциалов, регистрируемых биполярным и униполярным методом.



Вторую группу составили 33 пациента, страдающие пароксизмами типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, из них 9 женщин, в возрасте от 21 до 86 лет, средний возраст 47,66±13,8 лет. В этой группе радиочастотная катетерная абляция медленной части атриовентрикулярного соединения проводилась с использованием традиционной методики, основанной на регистрации мультикомпонентных биполярных потенциалов описанных W. Jackman и M. Haissaguerre.

I. 2 Методика клинического исследования

Пациентам обеих групп (64 человека) выполнялось эндокардиальное электрофизиологического исследование и радиочастотная катетерная абляция медленной части атриовентрикулярного соединения. Протокол исследования состоял из 3-х этапов.



Первый этап включал в себя проведение эндокардиального электрофизиологического исследования с целью верификации АВУРТ и выполнение радиочастотной абляции АВУРТ методом модификации медленной части АВС в точках регистрации потенциалов интереса.

Картирование медленной части атриовентрикулярного соединения проводилось в нижних отделах треугольника Коха с использованием системы регистрации Siemens RECOR-EPCOR. В первой группе пациентов на фоне синусового ритма и асинхронной стимуляции из верхнелатеральных отделов правого предсердия потенциалы интереса медленной части АВС определялись с использованием метода биполярной и монополярной регистрации. В точке регистрации исследуемого потенциала с деструктирующего конвенционного электрода наносилось 2 РЧ-аппликации, характеризующиеся стандартными параметрами мощности, нагрева и продолжительности. Картирование медленной части АВС осуществлялось 4-мя различными операторами, имеющими различный опыт работы. Операция считалась успешной при отсутствии индукции клинической аритмии при проведении не менее 10 сессий программированной или асинхронной предсердной стимуляции до и после введения атропина.



Второй этап заключался в проведении контрольного чреспищеводного электрофизиологического протокола электрокардиостимуляции с применением атропина на 4-ые сутки после эндоЭФИ и РЧА.

На третьем этапе пациенты амбулаторно наблюдались не менее 2 лет на фоне полной отмены антиаритмических средств. Контрольный амбулаторный прием проводился через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после РЧА. Во время контрольного осмотра у пациента выяснялось наличие эпизодов учащенного сердцебиения за прошедший период, физикальный осмотр органов и систем, проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях.


I. 2. A Методика проведения эндокардиального электрофизиологического исследования

ЭндоЭФИ проводилось в условиях специально оборудованной рентгеноперационной, оснащенной рентгеноскопической установкой Siemens-Angiostar, электрофизиологической системой Siemens RECOR-EPCOR, Pruca Cardiolab, Siemens Sensis, электрокардиостимуляторами Bloom UHS-20 Biotronik, наружным дефибриллятором.

Антиаритмические препараты отменялись за 6 периодов полувыведения до проведения эндоЭФИ у всех пациентов. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировались правая и левая бедренные вены. Через интродьюсеры 8 Fr под рентгеновским контролем диагностические электроды устанавливались: в верхнелатеральном отделе правого предсердия, в области пучка Гиса, в коронарном синусе, в верхушке правого желудочка. В ходе процедуры осуществлялось постоянное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, а также регистрация внутрисердечных биполярных ЭГ с электродных пар внутрисердечных катетеров. На фоне синусового ритма регистрировались исходные значения интервалов R-R, P-R, A-H, H-V, QRS.

Методом программированной стимуляции предсердий, заключавшейся в нанесении 8 базовых стимулов (S1) с длиной цикла 500-600 мс и введении преждевременных (S2) с декрементным уменьшением интервала сцепления на 10 мс, определялись эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) «быстрой» и «медленной» частей АВС. Величина антероградной точки Венкебаха определялась методом учащающей предсердной стимуляции.

В том случае, если при программированной или учащающей электрокардиостимуляции предсердий не происходило индукции тахикардии, внутривенно назначался атропин из расчета 0,01-0,02 мг/кг массы тела пациента. После чего АВУРТ индуцировалась спонтанно или при проведении повторного протокола электрокардиостимуляции. Диагноз типичной формы АВУРТ верифицировался на основании данных анализа ретроградной активации предсердий (наиболее ранняя ретроградная активация предсердий отмечалась в области верхних отделов треугольника Коха, где интервал Н-А во время тахикардии не превышал 70 мс) и проведения дифференциальной диагностики со всем спектром суправентрикулярных тахикардий с использованием методик парагисиальной и синхронизированной стимуляции из области верхушки правого желудочка.
I. 2. Б Методика многоэлектродного картирования области треугольника Коха и РЧА медленной части АВС

С электродных пар деструктирующего и диагностических электродов установленных в области пучка Гиса и в коронарном синусе внутрисердечные электрограммы регистрировались с помощью аналоговой системы Siemens RECOR-EPCOR и цифровой электрофизиологической станции Siemens Sensis с установленными диапазонами фильтрации 30-500 Гц и 1-500 Гц для биполярного и униполярного сигналов, соответственно. Биполярной регистрация потенциала интереса осуществлялась с электродной пары, где катодом (-) являлся дистальный электрод, а анодом (+) – проксимальный с межэлектродным расстоянием 2 мм.

Монополярная регистрация осуществлялась двумя способами. В обоих случаях дистальный электрод являлся анодом (+). Отведения референтного электрода располагались в правом подреберье и на левой ноге (в первом случае) или референтным являлся объединенный Вильсоновский электрод (во втором случае). Сигнал, получаемый с картирующих электродов, проходил фильтрацию в диапазоне 1-500 Гц.

Под рентгеноскопическим контролем в трех проекциях (передняя, правая косая 30о, левая косая 30о) на фоне синусового ритма проводилось картирование потенциала интереса в нижних отделах треугольника Коха (рис. 1).





Панель А



Панель Б

Рис. 1. Рентгеновские стоп-кадры, отображающие внутрисердечное положение диагностических электродов. На панелях А и Б представлены рентгенографические правая и левая косые проекции сердца, соответственно. Примечания: HRA-диагностический электрод в верхнелатеральных отделах правого предсердия HIS - в области пучка Гиса, RVA - в области верхушки правого желудочка.

После стабилизации абляционного катетера в зоне интереса проводилась асинхронная (с длиной цикла 500-600 мс) и программированная электростимуляция из верхнелатеральных отделов правого предсердия.


I. 2. Б. (1) Феноменологические характеристики нового потенциала «медленной» части АВ-соединения

Радиочастотная аппликация проводилась с помощью РЧ-генератора Atakr II в точке регистрации потенциала интереса, характеризовавшегося при биполярной электрографической регистрации- qR/qRs-подобным типом конфигурации предсердного компонента, A/V соотношением от 0,8 до 1,5; при монополярной регистрации – двухкомпонентной предсердной ЭГ, с первым положительным монофазным «дельтаподобным» компонентом и вторым двухфазным «пикообразным» компонентом. Параметры мощности температуры нагрева устанавливались в режиме «контроль по температуре» и составляли 45 Вт и 50° С, соответственно. Во время РЧ-воздействия мониторировались показатели мощности, температуры, импеданса. Продолжительность аппликации в каждой точке была не более 60 секунд. При появления ускоренного ритма из атриовентрикулярного соединения, воздействие продолжалось на фоне поддерживающей элетрокардиостимуляции из верхнелатеральных отделов правого предсердия с частотой на 10-20% превышающей ускоренный ритм из АВС.

После каждой аппликации определялись неспецифические признаки модификации «медленной» части: изменения параметров антероградного ЭРП АВС; значений антероградной точки Венкебаха; наличие разделения АВС на 2 канала антероградного проведения; наличие узловых ЭХО-ответов; возможность индукции клинической аритмии во время проведения контрольной программированной и асинхронной стимуляция предсердий в режиме индукции клинической аритмии (не менее 10 сессий). Если пароксизм тахикардии не воспроизводился, то протокол электростимуляции предсердий повторялся после внутривенного введения атропина из расчета 0,01-0,02 мг/кг массы тела пациента.

В том случае, если АВУРТ рецидивировала, проводилось купирование аритмии методом асинхронной предсердной или желудочковой электрокардиостимуяции с длиной цикла на 20-30% превышающей длину цикла тахикардии и картирование зоны интереса продолжалось. На фоне синусового ритма достигалась стабилизация картирующего электрода в зоне интереса и наносились повторные РЧ-аппликации. Биполярный и монополярный потенциалы, в точке регистрации которых произошла эффективная модификация медленной части АВС регистрировались на бумаге со скоростью 100 мм/мин во время синусового ритма, а также при асинхронной и программированной электрокардиостимуляции из верхнелатеральных отделов правого предсердия. После чего оценивались их феноменологические характеристики, продолжительность, соотношение амплитуды предсердного и желудочкового компонента на биполярной электрограмме (рис.2).




R

q

S

Δ

R/S


Панель А



Панель Б



Панель В

Рис. 2. Потенциалы интереса «медленной» части АВ-соединения.

Панель А: Сверху вниз представлены I, II, III, V1 ЭКГ отведения, биполярный (Dist) и монополярный (UnP) каналы регистрации с картирующего электрода на фоне синусового ритма. При биполярной электрографической регистрации новый потенциал характеризуется qRs - типом конфигурации предсердного компонента, A/V соотношением от 0,8 до 1,5; при монополярной регистрации – двухкомпонентной предсердной ЭГ, с первым положительным монофазным «дельтаподобным» компонентом продолжительностью 30 мс и вторым двухфазным «пикообразным» компонентом (по типу R/S). Начало «дельтаподобного» компонента соответствует фазе «плато» на биполярной ЭГ. РЧА в этой точке привела к модификации «медленной» части и элиминации АВУРТ. Примечания: обозначения зубцов (q, R, S) предсердного компонента нового потенциала использовались по аналогии с названиями зубцов, регистрируемых методом поверхностной ЭКГ.



Панель Б: Сверху вниз представлены II и V1 ЭКГ отведения, биполярные ЭГ с трех электродных пар диагностического катетера, расположенного в области пучка Гиса (HIS prox, med, dist), проксимальный и дистальный каналы биполярной регистрации с картирующего электрода (ABL prox, ABL dist) и монополярный (ABL Uni 2) канал регистрации с дистального кончика картирующего электрода на фоне синусового ритма. Абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала «медленной» части АВС, описанного группой W. Jackman.

Панель В: Сверху вниз представлены II, III и V1 ЭКГ отведения, биполярные ЭГ с трех электродных пар диагностического катетера, расположенного в области пучка Гиса (HIS p, m, d), проксимальных отделов коронарного синуса (CS9), монополярный канал регистрации с дистального кончика диагностического электрода, расположенного в области пучка Гиса (uniHIS), проксимальный и дистальный каналы биполярной регистрации с картирующего электрода (RF 3-4 и RF 1-2) и монополярный (ABL Uni) канал регистрации с дистального картирующего электрода на фоне синусового ритма. Абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала «медленной» части АВС, описанного группой M. Haissaguerre.


I. 2. Б. (2) Феноменологические характеристики традиционных потенциалов «медленной» части АВ-соединения

Методика картирования зоны треугольника Коха, РЧА «медленной» части и оценка эффективности в контрольной группе отличалась лишь тем, что РЧ-аппликация наносилась на основании мультикомпонентных потенциалов «медленной» части АВС (см. рис. 2, панели Б и В), регистрируемых биполярным методом с использованием систем Pruca Cardiolab, Siemens RECOR-EPCOR, Siemens Sensis. Потенциал, описанный группой W. Jackman, характеризовался: первым низкоамплитудным компонентом и следующим за ним острым, «пикообразным» спайком (см. рис. 2, панель Б). Потенциал, описанный группой M. Haissaguerre, характеризовался наличием первого низкоамплитудного предсердного компонента и следующего за ним, затянутого «медленного» спайка (см. рис. 2, панель В). Соотношение A/V составляло 0,3-0,8. Критерии эффективности РЧА были такие же, как и в первой группе.


I. 3 Методика контрольного протокола

чреспищеводной электрокардиостимуляции

Контрольный протокол чреспищеводной электрокадиостимуляции выполнялся 31 пациенту, составляющим первую группу, на 4-ые сутки после проведения эндоЭФИ и РЧА медленной части атриовентрикулярного соединения по стандартной методике и заключался в проведении программированной и нанесении залпов учащающей электрокардиостимуляции, продолжительностью не менее 10 секунд при максимально переносимой амплитуде тока до 3,5 мВ. Осуществлялось не менее 10 сессий программированной стимуляции до достижения ЭРП АВС и не менее 10 залпов учащающей стимуляции до достижения точки Венкебаха.

Протокол стимуляции повторялся после внутривенного введения атропина из расчета 0,01-0,02 мг/кг массы тела пациента. Результат чреспищеводного ЭФИ считался положительным при возможности индукции АВУРТ.

I. 4 Статистический анализ полученных результатов


Полученные при исследовании результаты обработаны методами вариационной статитстики на IBM –совместимом персональном компьютере с использованием статистических программ (Statistica 5.0). Математическая обработка включала расчет следующих показателей: средних арифмитических значений (М), стандартных ошибок среднего значения (SEM-Standart Error Means), достоверности различия средних в исследуемых группах с помощью критерия Стьюдента (t) и сопоставления матриц значений t и достоверности р для исследуемых групп.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


II. 1 Результаты эндокардиального

электрофизиологического исследования

У пациентов исследуемой и контрольной групп во время эндоЭФИ была индуцирована атриовентрикулярная узловая тахикардия. Атипичная форма АВУРТ верифицировалась в 4-х случаях: у 2-х пациентов, входящих в контрольную группу и у 1 пациента в исследуемой группе наблюдался вариант «медленный-медленный», а атипичная форма АВУРТ в варианте «медленный-быстрый» индуцировалась у одной пациентки исследуемой группы. Исходные электрофизиологические параметры в исследуемой и контрольной группах не отличались между собой (таб. 2).



Таблица 2.

Электрофизиологические параметры в исследуемой и контрольной группах до проведения РЧА


Характеристика

Первая группа

N=31 (100%)



Вторая группа

N=33 (100%)



ЭРП быстрой части АВС, мс

ЭРП А, мс

ЭРП ВА, мс


317±40

238±12


334±28

316±42

242±10


340±18

- антероградная точка Венкебаха, имп./мин.

- не определялась из-за индукции АВУРТ



182,224,8
12 (39%)

174,7±14,6
16 (48%)

Длина цикла тахикардии ср., мс

341,534,5

355±36

Другие нарушения ритма и проводимости:

АВРТ


СССУ

ЖТ или ЖЭ

Устойчивая ФП

Устойчивое ТП



2 (6%)


0(0%)

2 (6%)


6 (19%)

3 (9%)


3(9%)


2(6%)

1(3%)


7(21%)

4(12%)

Примечания: По представленным в таблице электрофизиологическим характеристикам до РЧ-модификации «медленной» части АВС группы были однородны и достоверно не отличались между собой.



II. 2 Феноменологические характеристики потенциала интереса в исследуемой группе

Потенциал интереса медленной части АВС на биполярной ЭГ в точке нанесения эффективной РЧ-аппликации у пациентов исследуемой группы, характеризовался предсердно-желудочковым соотношением равным от 0,65 до 1,85 (среднее значение 1,05±0,36).



При монополярной регистрации в этой точке во всех случаях регистрировался положительный «дельтаподобный» компонент продолжительностью 33,6±1,7 мс и двухфазный «пикообразный» компонент на фоне асинхронной электрокардиостимуляции правого предсердия с длиной цикла 500-600 мс. При этом фаза «дельтоподобного» компонента соответствовала фазе «плато» перед предсердной активацией при биполярном способе регистрации. Точка минимальной амплитуды второй фазы «пикообразного» компонента монополярной ЭГ соответствовала верхушке зубца R предсердного компонента биполярного сигнала. Анализ иерархии предсердной активации в области треугольника Коха показал, что наиболее ранняя предсердная активация возникает у передневерхнего края устья коронарного синуса в области регистрации нового потенциала (рис. 3).





PQ =140 мс

H

H

35 мс

38 мс

novel


Панель А


PQ =140 мс

H

H

35 мс

44 мс

RF-UNI1

RF 1-2

RF 3-4

I

II

III

V1

HIS p

HIS m

HIS d

CS 9

uniHIS

sharp


Панель Б


PQ =140 мс

H

H

35 мс

54 мс

slow


Панель В

Рис. 3. Многоэлектродное картирование треугольника Коха. Сверху вниз на панелях представлены I, II, III, V1 ЭКГ-отведения; биполярные сигналы, регистрируемые с диагностических электродов позиционированных в области быстрой части АВС Гиса (HIS p, HIS m, HIS d), в проксимальных отделах коронарного синуса (CS9), монополярный сигнал с дистального кончика электрода, расположенного в области «быстрой» части АВС (uniHIS), биполярные сигналы с проксимальной и дистальной пар картирующего электрода (RF 3-4 и RF 1-2), монополярный канал регистрации с дистального кончика картирующего электрода (RF-UNI1). На панелях представлена иерархия активации в области треугольника Коха на фоне синусового ритма. Наиболее ранняя предсердная активация регистрируется в области «быстрой» части АВС (интервал от начала зубца Р до появления предсердного компонента на монополярном канале регистрации uniHIS составляет 35 мс). Активация предсердного компонента «быстрой» части АВС сопоставима по времени с началом активации в области регистрации нового потенциала, где интервал от начала зубца Р до появления предсердного компонента на монополярном канале регистрации RF-UNI1 составляет 38 мс. При этом форма предсердного сигнала в области «быстрой» части АВС и нового потенциала (novel) различны (панель А). В области регистрации потенциала «медленной» части АВС, описанного W. Jackman (sharp), величина интервала от начала зубца Р до появления предсердного компонента на монополярном канале регистрации RF-UNI1 составляет 44 мс (панель Б). Наиболее поздняя предсердная активация возникает в точке регистрации потенциала M. Haissaguerre (slow) (панель В), где эта величина составляет 54 мс. Обратите внимание, что морфологические характеристики монополярного сигнала в участках регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС отличаются от нового (выделено кругом).




БЧ

КС


Панель А

БЧ

КС


Панель Б


КС

БЧ


Панель В
Рис. 4 Положение внутрисердечных электродов в ходе картирования нового (панель А) и традиционных потенциалов (панели Б и В) «медленной» части АВС на рентгеновских стоп-кадрах в правой косой проекции 30°. Панель А: Регистрация потенциала нового потенциала осуществлялась в наибольшем удалении от «быстрой» части АВ-соединения (БЧ) в области передневерхнего края коронарного синуса (КС). На панелях Б и В представлено положение деструктирующего электрода в участках регистрации потенциалов «медленной» части АВС, описанных группами W. Jackman и M. Haissaguerre, соответственно. Примечание: на рис. 3 представлены ЭГ, регистрируемые с внутрисердечных электродов; на панелях звездочкой обозначено положение дистальной пары абляционного электрода.





БЧ

БЧ

КС

КС



II. 3 Параметры РЧА, продолжительности операции и времени флюороскопии в исследуемой и контрольных группах

Общая продолжительность РЧА в точке монополярной и биполярной регистрации потенциала интереса составила в среднем 50,87 секунд, в то время как в точке биполярной регистрации традиционных потенциалов - 141 секунду. Общее время РЧ-воздействия у пациентов исследуемой группы было достоверно ниже, чем у больных контрольной группы.

Показатели мощности РЧ-воздействия достоверно отличались в исследуемой и контрольных группах и составили, соответственно 20,41±4,9 и 24,48±4,9 Вт.

Не было выявлено достоверных различий в количестве РЧ-аппликаций (в исследуемой группе - 2,1, а в контрольной - 2,9), в средних значениях температуры нагрева (в исследуемой группе - 42,96±1,86, а в контрольной группе - 44,27±7,7 градусов Цельсия), общей продолжительности оперативного вмешательства (в исследуемой группе - 205,8±93 минут, а в контрольной группе - 193,13±76,9 минут) и времени флюороскопии (в исследуемой группе - 21,5±11,96 минут, а в контрольной группе - 23,04±15,4 минут).


II. 4 Электрофизиологические феномены, регистрируемые во время эффективной РЧ-аппликации

Во время каждой РЧ-аппликации регистрировались электрофизиологические феномены, характеризующие повреждение структур АВС и являющиеся неспецифическими маркерами модификации медленной части АВС. Частота их появления в обеих группах представлена в таблице 3.




Таблица 3.

Электрофизиологические феномены, регистрируемые во время эффективной РЧ-аппликации

Параметры

Первая группа

N=31


Вторая группа

N=33


р

Ускоренный узловой ритм

Нижнепредсердный ритм

Сочетание НП и УУ ритмов

Синусовый ритм



11(35%)

7(23%)


5(16%)

8 (26%)


17(51%)

5(15%)


5(15%)

6(19%)


нд

нд

нд



нд

Комментарии: РЧ-модификация «медленной» части АВС, проводимая на основании регистрации нового потенциала у чаще сопровождалась появлением нижнепредсердного ритма, тогда как РЧ-модификация, проводимая на основании традиционных потенциалов – ускоренного ритма из АВС. Тем не менее, достоверных различий в появлении вышеперечисленных электрофизиологических феноменов у пациентов исследуемой и контрольной групп не было выявлено.
II. 5 Результаты контрольного

эндокардиального ЭФИ после РЧА

После каждой РЧ-аппликации проводился протокол программированной и/или учащающей стимуляции предсердий в ходе, которого оценивалась возможность индукции АВУРТ, наличие диссоциации АВС на два канала проведения, существование узловых ЭХО-ответов, значения точки Венкебаха. В таблице 4 представлены данные, полученные в исследуемой и контрольной группах пациентов после эффективной модификации медленной части АВС. У 5 (16%) пациентов исследуемой группы и у 4 (12%) пациентов контрольной группы величина внезапного удлинения интервала А2-Н2 не изменилась после эффективной РЧА. В 9 случаях в исследуемой и в 7 случаях в контрольной интервал А2-Н2 во время программированной стимуляции предсердий уменьшился по сравнению с исходным. При этом его увеличение соответствовало диссоциации АВС на 2 канала проведения (более 40 мс).



Таблица 4.

Результаты контрольного

эндокардиального ЭФИ после РЧА

Параметры

Первая группа

N=31


Вторая группа

N=33


р

Индукция АВУРТ

0 (0%)

0 (0%)

-

Сохранения разделения АВС на 2 канала

5(16%)

4(12%)

нд

Узловые ЭХО-ответы

14 (45%)

9 (27%)

Р<0,05


Изменение значений точки Венкебаха

10 (32%)

12 (36%)

нд

Комментарии: В ходе контрольного эндоЭФИ установлено, что несмотря на сохранение у части пациентов исследуемой группы единичных узловых ЭХО-ответов, РЧ-модификация расценивалась как эффективная, так как в отдаленном периоде наблюдения у пациентов не отмечалось рецидивов типичной АВУРТ. Таким образом, критерием эффективности РЧА АВУРТ является отсутствие клинической тахикардии в ходе проведения контрольногоэндоЭФИ.

II.6 Результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования в раннем послеоперационном периоде

С целью подтверждения эффективности РЧА медленной части АВС у пациентов исследуемой группы проводился протокол ЧПЭКС методом программированной и учащающей стимуляции предсердий до и после внутривенного введения атропина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. В результате исследования ни у кого из 31 пациента не была индуцирована АВУРТ.


II. 7 Результаты клинического наблюдения за пациентами

в течение двух лет

Общий период наблюдения за пациентами составил 32±11 мес. По данным контрольных визитов через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после РЧА АВУРТ, основанных на сборе анамнеза, физикальном обследовании и данных регистрации ЭКГ и холтеровского мониторирования ни у кого из больных не было отмечено рецидивов АВУРТ в указанные периоды наблюдения.

Из полученных данных следует, что предложенный нами новый подход к картированию медленной части атриовентрикулярного соединения с использованием одновременного моно- и биполярного способа регистрации сопоставим по эффективности с традиционно используемыми. Более того, радиочастотное воздействие, наносится на значительном удалении от компактной части атриовентрикулярного соединения, что значительно минимизирует вероятность развитие нарушений проведения по атриовентрикулярному соединению. Параметры РЧА в исследуемой группе характеризуются меньшими значениями параметров мощности.

Кроме того, в ходе исследования установлено, что только невозможность индукции аритмии во время контрольного протокола эндоЭФИ и на 4-е сутки при проведении чреспищеводного электрофизиологического после РЧА у пациентов с АВУРТ являются критериями эффективной РЧА АВУРТ. Исчезновение диссоциации атриовентрикулярного соединения на два канала проведения, появление узлового ускоренного ритма и/или нижнепредного ритмов во время РЧ-воздействия, сохранение единичных ЭХО-ответов после абляции являются лишь неспецифическими признаками модификации медленной части атриовентрикулярного соединения.


ВЫВОДЫ

  1. Морфологические и электрофизиологические характеристики исследуемого потенциала «медленной» части АВС, предлагаемого в качестве выбора цели для проведения радиочастотной абляции, отличаются от традиционных и включают в себя: при биполярной электрографической регистрации - qR/qRsr-тип конфигурации предсердного компонента, A/V-соотношение, равное 1,1± 0,32; при монополярной регистрации – двухкомпонентная предсердная электрограмма, где первый монофазный компонент имеет положительную «дельтаподобную» конфигурацию, соответствующую фазе плато на биполярной электрограмме, а второй «пикообразный» двухфазный компонент, проецируется на R-зубец биполярной электрограммы.

  2. В ходе картирования зоны треугольника Коха наиболее ранняя предсердная активация верифицируется в зоне регистрации нового потенциала «медленной» части АВС, чуть позже - в области регистрации потенциала W. Jackman и наиболее поздняя - в точке регистрации потенциала, описанного группой M. Haissaguerre.

  3. Новая методика картирования волокон «медленной» части АВС, основанная на регистрации исследуемого потенциала, позволяет проводить радиочастотную катетерную абляцию «медленной» части АВС без развития нарушений атриовентрикулярной проводимости и является более безопасной по сравнению радиочастотной катетерной абляцией, выполняемой на основании регистрации общепринятых потенциалов у пациентов с АВУРТ.

  4. Отсутствие индукции тахикардии во время контрольного протокола эндокардиального электрофизиологического исследования является определяющим критерием эффективности как в точках регистрации потенциала интереса, так и при использовании традиционной техники радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ.

  5. Отдаленные результаты радиочастотной модификации «медленной» части АВС, проводимой на основании регистрации нового потенциала сопоставимы с традиционной техникой радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Интраоперационная тактика картирования нового потенциала отличается от традиционной и заключается в передислокации деструктирующего электрода в противоположном направлении к устью коронарного синуса.

  2. Для картирования нового потенциала «медленной» части АВС следует использовать как биполярную электрографическую регистрацию, так и электрографическую регистрацию. Приемлемыми для проведения РЧА характеристиками следует считать: при биполярной регистрации - qR/qRs/qRsr-подобные конфигурации предсердного компонента, A/V соотношение равное 1,1±0,32; при монополярной регистрации – двухкомпонентную предсердную электрограмму, где первый монофазный компонент имеет положительную «дельтаподобную» конфигурацию, соответствует фазе плато на биполярной электрограмме, а второй «пикообразный» двухфазный компонент проецируется на R-зубец биполярной электрограммы.

  3. Картирование нового потенциала для проведения радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ следует начинать в нижних отделах треугольника Коха (передневерхний край устья коронарного синуса), на значительном удалении от компактной части АВС.

  4. Картирование потенциала интереса предпочтительно проводить с использованием «аналоговых» систем эндокардиальной моно- и биполярной регистрации.

  5. Только невозможность индукции АВУРТ во время контрольного протокола эндо-ЭФИ с использованием атропина следует считать определяющим показателем эффективности радиочастотной абляции АВУРТ.

  6. Нижнепредсердный ритм, манифестирующий в ходе выполнения РЧ-аппликации, в точке регистрации нового потенциала может расцениваться как признак модификации «медленной» части АВС.

  7. Оценка отдаленных результатов эффективности радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ должна включать в себя динамическое наблюдение за пациентами в течение периода продолжительностью не менее одного года.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Эффективность радиочастотной катетерной абляции атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии на основании регистрации потенциалов медленной части атриовентрикулярного соединения униполярным и биполярным методом // Тез.докл. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» 2004 г. – СПб., 2004. – С. 66

    2. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Сравнение традиционного и нового подходов картирования медленной части атриовентрикулярного соединения при РЧА типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии // Тез. докл. Первого Всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. − 2005. − Приложение №2. − С. 54.

    3. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Клюжев В.М., Ардашев В.Н.Сравнение традиционного и нового подходов картирования медленной части атриовентрикулярного соединения при радиочастотной аблации типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии // Вестник аритмологии. – 2005. – №40. − С. 5−12.

    4. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Эффективная радиочастотной катетерная абляция атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, основанная на одновременной моно- и биполярной регистрации потенциалов медленной части атриовентрикулярного соединения // Вестник аритмологии. Приложение А. – 2006. – №278. − С. 106.

    5. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Бутаев Т.Д. Эффективная радиочастотная катетерная абляция атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, основанная на одновременной регистрации моно- и биполярного потенциалов // Тез. докл. Международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». – М., 2006. – С. 122.

    6. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. Эффективная радиочастотная абляция атриовентрикуляронй узловой реципрокной тахикардии, основанная на регистрации нового униполярного потенциала медленной части атриовентрикулярного соединения Тез. докл. второго всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмологии. – 2007. – приложение №3. – С. 42.

    7. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Конев А.В., Волошко С.В., Рыбаченко М.С., Кощеева Л.А Первый отечественный опыт радиочастотной катетерной абляции нарушений ритма сердца с помощью роботизированной системы магнитной навигации // Кардиология. – 2007. – №9 – С. 42.

    8. Ardashev A., Zhelyakov E., Shavarov A. Novel approach of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia to compare with traditional technique // Mediterranean Cardiology Meeting, Taormina, 2005. Selected abstract. − P. 13.

    9. Ardashev A., Zhelyakov E., Shavarov A. Novel method of AV nodal reentry tachycardia ablation guided by simultaneous unipolar and bipolar electrograms targeting // Mediterranean Cardiology Meeting, Taormina, 2005. Selected abstract. − P. 28.

    10. Ardashev A., Zhelyakov E., Shavarov A. Novel potential for radiofrequency catheter ablation of AV nodal reentry tachycardia // ECAS, 1st Annual Congress Marseille, April 10-12, 2005. Abstract book. − P. 71.

    11. Ardashev A., Makarenko A., Zhelyakov E., Shavarov A. Novel approach for radiofrequency catheter ablation of AV nodal reentry tachycardia // Europace Supplement. − 2005. − Vol.7. − P. 21−22.

    12. Ardashev A., Zhelyakov E., Shavarov A. Successful Radiofrequency Catheter Ablation of AV Nodal Reentry Tachycardia Guided by Simultaneous Unipolar and Bipolar Slow Pathway Targeting // Abstracts book. The 8th International Dead Sea Symposium (IDSS) in Memory of Seymour Furman The 17th Rappaport Symposium Consensus and Controversy in Cardiac Arrhythmias. − 2006. − P. 89.


ЖЕЛЯКОВ

Евгений Геннадьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВОГО И ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДОВ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ МЕДЛЕННОЙ ЧАСТИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Подписано в печать. Бумага «Kym Lux»

Ризография. Тираж 100 экз.. Зак. 762


Издано научно методическим центром

Главного военного клинического госпиталя

Имени академика Н.Н. Бурденко
Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

105229. г. Москва. Госпитальная пл., д. 3





©netref.ru 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет