Значение и роль аускультации в сестринском диагнозе. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре



жүктеу 235.59 Kb.
Дата03.05.2016
өлшемі235.59 Kb.
: uploads -> books -> 26622
26622 -> Бекниязова Ферузаның «Абай лирикасы және оны оқыту»
books -> Махсус таълим вазирлиги низмий номидаги тдпу ходиева дилрабо пиримовна
books -> Национального Университета Узбекистана имени Мирзо Улугбека методика преподавания истории в школе учебно методическое пособие
26622 -> Науаи мемлекеттік педагогика институты
26622 -> Тошкент 2011 Лекции №1. Тема Предмет «История Узбекистана. Значение и основные методологические основы»
26622 -> Абдухамид зайриев
26622 -> «Из истории и культуры государства Эфталитов»
26622 -> Маърузалар матнлари
26622 -> Фармакология ва клиник фармация
26622 -> Комилов орифжон худойбердиевич
Ташкентская Медицинская Академия

«Утверждаю»

Декан факультета ВСО

Профессор Рустамова Х.Е.

«_____» __________ 2013г.

По предмету «Теория сестринского дела»

Текст лекции № 12

На тему: Значение и роль аускультации в сестринском диагнозе. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре.

Для студентов I курса факультета

“высшее сестринское образование”

Ташкент - 2013



1. Лекция № 12
2. Тема: Значение и роль аускультации в сестринском диагноза. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре.

2 часа
2.2 Цель лекции



Эта лекция посвящена обследованию внутренних органов (легких, сердца, печени, селезенки) применением методов клинического исследования: аускультации.


Знание данных методов обследования поможет студентам в дальнейшем при постановке сестринского диагноза. Научить студентов правильному проведению аускультации, оценки данных исследований в постановке сестринского диагноза.
2.3 Задачи


  1. Научить студентов правилам и технике аускультации

  2. Научить студентов различать везикулярное и бронхиальное дыхание

  3. Проанализировать механизм образования побочных дыхательных шумов

  4. Научить студентов правилам и технике аускультации сердца

  5. Научить студентов различать тоны и шумы сердца

  6. Проанализировать механизм образования шумов сердца

  7. Научить отличать органические шумы от функциональных

  8. Научить и интерпретировать данные полученные при аускультации легких, сердца, печени


2.4 Ожидаемые результаты


  1. Уметь интерпретировать данные полученные при аускультации легких, сердца, печени, селезенки

  2. Освоить общие правила и технику аускультации

  3. Освоить навыки аускультации легких, сердца

  4. Уметь различать везикулярное и бронхиальное дыхание

  5. Уметь различать основные дыхательные шумы от побочных дыхательных шумов

  6. Уметь отличать тоны сердца от шумов

  7. Знать механизм образования шумов сердца

  8. Знать точки наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца

  9. Уметь последовательно оценивать и анализировать данные аускультации легких и сердца


2.5 Содержание лекции

План:


  1. Аускультация. Посредственная и непосредственная аускультация.

  2. Правила и техника аускультации

  3. Аускультация легких

  4. Аускультация сердца


1. Аускультация. Посредственная и непосредственная аускультация.

Аускультация, при которой выслушивание производится при помо­щи стетоскопа или фонендоскопа, носит название посредственной аускультации (рис. 27). Выслушивание можно также производить путем прикладывания уха к грудной клетке (рис. 28). Такая аускультация называется непосред­ственной. Обычно такое выслушивание осуществляется из гигиенических соображений через полотенце, которым предварительно прикрывают грудную клетку больного. Несмотря на введение всевозможных новых ин­струментов для выслушивания больных и широкое распространение их в практическом врачебном обихо­де, надо отметить, что посредст­венная аускультация не имеет особого преимущества перед не­посредственной, а в некоторых случаях даже уступает ей.

Каждый из этих видов аускультации обладает своими пре­имуществами и недостатками.

Непосредственная аускульта­ция дает возможность быстро составить представление о боль­шой площади выслушиваемого легкого в отличие от фонендо­скопа, при использовании кото­рого возможна более ограничен­ная детализация звуковых явле­ний.

Некоторые авторы сравнива­ют непосредственную аускультацию с микроскопированием под малым увеличением, что да­ет возможность видеть большую площадь; выслушивание же стетоскопом или фонендоскопом — с микроско­пированием под большим увеличением, позволяющим рассматривать мень­шую площадь, но более тонко.

Непосредственная аускультация дает также более истинное представ­ление о звуковых явлениях, возникающих над легкими. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки.

Недостатком непосредственной аускультации следует считать негигие­ничность и невозможность пользоваться ею при инфекционных заболева­ниях и тяжелом состоянии больного. Кроме того, трудно выслуши­вать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные про­странства, невозможно изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

Выслушивание больного методом посредственной аускультации более гигиенично и позволяет изолировать звуковые явления с ограниченных участков, что бывает очень важно, в частности, при клапанных пороках сердца. Применение гибких стетоскопов или фонендоскопов дает возмож­ность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии. Тем не менее надо отметить, что применение этих приборов несколько изменяет естественный характер звуковых явлений, возникающих над легкими и сердцем.




Правила и техника аускультации

При выслушивании, так же как и при перкуссии, необходимо со­блюдать определенные правила.

1. Положение больного должно быть таким же, как и при пер­куссии.

2. Положение врача должно быть удобным.

3. Положение стетоскопа или фонендоскопа. Раструб стетоско­па или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к вы­слушиваемой поверхности. Несоблюдение этого правила, особенно начи­нающими, часто ведет к ошибкам. На рис. 27 показано правильное поло­жение фонендоскопа. Неполное соприкосновение раструба фонедоскопа с выслушиваемой поверхностью ведет к отсутствию замкнутой системы меж­ду выслушиваемым органом и слуховым аппаратом, которая необходима при аускультации.

4. Выслушивание в различные фазы дыхания. При выслушивании легких необходимо различать те звуковые явления, кото­рые возникают во время вдоха и те, которые возникают во время вы­доха. Это имеет большое практическое значение, поэтому врачу для рас­познавания различных фаз дыхания при выслушивании можно рекомен­довать положить недалеко от фонендоскопа палец правой руки, подъем которого кверху будет соответствовать вдоху, а опускание— выдоху.

5. Выслушивание при резко развитой волосистости больного. В случае резко развитой волосистости кожных покровов необходимо участок кожи, где производится выслушивание, смочить во­дой. Это даст возможность устранить возникновение дополнительных зву­ковых явлений (крепитация) от трения стетоскопа о волосистую часть тела.

6. Тишина в помещении. Необходимо, чтобы при аускультации соблюдалась тишина, а также чтобы было тепло, так как в холодном по­мещении у больного могут возникнуть фибриллярные подергивания мышц, которые могут привести к дополнительным звуковым явлениям.

7. Привычка к фонендоскопу. Выслушивание необходимо про­изводить одним и тем же инструментом.

Этот метод исследования является очень важным для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких, а иногда и заболеваний органов брюшной полости. Значение его для диагностики заболеваний легких, сердца, звуковые явления, выслушиваемые в норме и при различ­ных патологических состояниях со стороны различных органов, будут описаны в специальной части руководства.

Необходимо отметить, что метод аускультации получил более быстрое признание и распространение, чем метод перкуссии, предложенный Ауэн-бруггером. Он довольно быстро вошел в практический врачебный обиход.

В России П. А. Чаруковский (1825) и В. Гербский (1820—1824) поль­зовались этими методами исследования, писали о них и обучали студен­тов этим методам. В 1824 г. вышла докторская диссертация на тему: «L'auscultation mediate» (посредственная аускультация).

М. Я. Мудров в труде «Practice medica» (Практическая медицина), на­писанном на латинском языке, упоминает об этих методах исследования, которые он применял на практике.

Талантливый русский профессор Г. И. Сокольский, с именем которого связано понятие о значении ревматизма в этиологии заболеваний сердца, много способствовал развитию и совершенствованию методов перкуссии и аускультации. В работах «Об исследовании болезней слухом и стетос­копом» (1835) и «Учение о грудных болезнях» (1838) он подробно оста­навливался на значении этих способов для клиники. Он детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и забо­леваниях органов дыхания, в частности, указал на значение для диагно­стики шума трения плевры.

Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и дру­гие клиницисты придавали огромное значение методам аускультации, совершенствования их и при помощи их описывали ряд важных клиниче­ских симптомов.

8. Аускультация легких
Стетоскопы используются для определения дыха­тельных шумов и характера бронхофонии (рис. 24, 25, 26).

• Аускультацию проводят в положении больного стоя или сидя.

• Дыхание больного должно быть ровным и средней глубины.

• Аускультацию проводят на симметричных участках грудной клетки.

• В месте расположения сердца легкие не выслушиваются.

• При аускультации в боковых отделах просят больного заложить руки за голову; при выслушивании сзади просят наклониться впе­ред и скрестить руки на груди (для расхождения лопаток). В каж­дой точке аускультацию проводят в течение 2-3 (не менее) дыхательных движений. Оценивают особенности дыхательного акта: тембр, громкость, продолжительность звучания. При отсут­ствии патологии над легкими выслушивается нормальные основ­ные дыхательные шумы (везикулярное, или альвеолярное, и бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание) (рис. 27, 28).


Везикулярное дыхание
Везикулярное дыхание воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, ду­ющий, как бы шелестящий шум, напомина­ющий звук «ф». Оно выслушивается в тече­ние всего вдоха и в начальной трети выдоха. Может быть ослабление везикулярного дыха­ния у лиц с утолщенной грудной клеткой (при ожирении), а также усиление — у астеников.

У детей и подростков имеются свои осо­бенности дыхания, у них более резкое и гром­кое везикулярное дыхание, которое слегка резонирует; у этого дыхания ясно слышен вы­дох. Это так называемое пуэрильное дыхание.


Ослабленное везикулярное дыхание
Характерен укороченный и менее ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох. Наблюдается при нарушении прохо­димости верхних дыхательных путей, сниже­нии эластичности легочной ткани (эмфизема), уменьшении глубины дыхательных экскур­сий, оттеснении легкого скоплением в плев­ральной полости воздуха или жидкости.
Усиленное везикулярное дыхание
Выслушивается в обе фазы дыхания, носит название жесткого дыхания. Оно обычно воз­никает при бронхите, очаговой пневмонии из-за воспалительного отека бронхиол и не­однородной инфильтрации легочной ткани. Жесткое дыхание по акустическим свойствам переходное между везикулярным и бронхиаль­ным. Может быть прерывистое (саккадированное) везикулярное дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных прерывистых ко­ротких вдохов. Наблюдается при неравномер­ном сокращении дыхательных мышц.
Бронхиальное дыхание
Это дыхание выслушивается над гортанью и трахеей во время вдо­ха и всего выдоха, напоминает звук «X». Если оно выслушивается над другими участками, то это говорит о патологии.
Основные патологические шумы
При выявлении побочных шумов аускультацию в этой точке про­водят повторно, больного просят дышать глубоко и через рот. Его мож­но положить на спину или на бок. Больной не должен дышать слиш­ком часто, чтобы не развился гипервентиляционный обморок.
Патологическое бронхиальное дыхание
Наблюдается в случаях, когда бронхиальное дыхание выслуши­вается в нехарактерных для него областях легких. Обычно наблюда­ется при уплотнении легочной ткани из-за заполнения альвеол воспа­лительным экссудатом, кровью или при компрессионном ателектазе. Громкое бронхиальное дыхание возникает при наличии массивного очага уплотнения, располагающегося поверхностно (например, при крупозной пневмонии). Тихое бронхиальное дыхание возникает при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.
Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости (диаметром 6-8 см), сообщающейся с крупным бронхом. Выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, воз­никающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает из-за при­соединения к бронхиальному дыханию дополнительных высоких обертонов вследствие многократных их отражений от стенок этой по­лости (туберкулезной каверны или опорожнившегося абсцесса).
Смешанное или бронховезикулярное дыхание возникает, если очаги уплотнения располагаются в глубине легкого и на значитель­ном расстоянии друг от друга. При этом фаза вдоха носит черты вези­кулярного, а фаза выдоха — бронхиального дыхания.
ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.
Хрипы
Хрипы — это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нару­шении дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречаю­щиеся побочные шумы и зависят от вязкости секрета, его количе­ства, локализации в бронхах, гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают локальные и рассеянные (распространенные) хрипы.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тоталь­ном бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при тубер­кулезе или опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц брон­хов, набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты. Выслушиваются в обе фазы дыхания.

По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) и низ­кие (гудящие, жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при обструкции бронхов.


Влажные хрипы выслушиваются обильнее на вдохе. Их образова­ние связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях. Они неоднороды по звучанию, непостоянны (исчезают пос­ле откашливания и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко-, средне— и крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах). Например, влажные хрипы могут выслу­шиваться над всей поверхностью легких при отеке легких, над ниж­ними отделами легких при застойной сердечной недостаточности.
Крепитация
Крепитация — это побочный шум из-за одновременного разлипания большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возника­ет на высоте вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии.
Шум трения плевры — это побочный шум, который слышен на вдо­хе и на выдохе, появляется при отложении фибрина на плевраль­ных листках и является характерным и единственным объектив­ным признаком сухого фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим, нежным или громким, царапаю­щим («хруст снега»). При большой интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом.
БРОНХОФОНИЯ
Это акустический эквивалент голосового дрожания из-за проведения голоса на поверхность грудной клетки. Бронхофония усиливается при уплотнении легочной ткани. Больного просят повто­рять шепотом, без участия голоса, шипящие звуки («чашка чая »). Эти слова при аускультации в норме практически не слышны. Если они слышны, то это положительная бронхофония (при инфаркте легкого).


9. Аускультация сердца

Изо всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация. Она требует не только от­личного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие разли­чия звука по их высоте и во времени. Многие очень хорошие врачи так и не овладели этим искусством, т. к. или вообще не обладают острым слуховым восприятием, либо утеряли это качество из-за отсутствия надлежащей практики. Кроме того, многие врачи пользуются стетос­копами, разработанными с полным пренебрежением физических за­конов, лежащих в основе аускультации.

Это один из самых трудных диагностических методов в медици­не.
Аускультация — это выслушивание звуков сердца, дающее пред­ставление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроиз­водится работающим сердцем. Прежде всего нужно соблюдать правила аускультации, которых несколько:

1. Положение больного во время аускультации. Обычно проводит­ся ауксультация в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т. д. (рис. 38).

2. Положение врача — справа от больного, иногда положение мо­жет быть вынужденным, но всегда стетоскоп или фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аус­культации в определенной точке. Кроме того, с помощью фонен­доскопа лучше выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются с помощью стетоскопа (жесткой трубки), который исторически предшествует фонендоскопу. Так­же существует аускультация с помощью уха. На фонендоскопах имеются отверстия с мембраной и без нее, т. к. низкие тоны луч­ше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной.

4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания (во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления;

во время глубокого выдоха улучшается прове­дение звука из левых камер сердца).

5. Места выслушивания и проекция клапа­нов на грудную клетку (рис. 39).

а) митральный клапан проецируется на мес­то прикрепления 3-го ребра к грудине слева,

б) аортальный клапан проецируется на сере­дину грудины в области прикрепления 4-х ре­бер справа и слева,

в) клапан легочной артерии проецируется на 3-е мсжреберье слева от грудины,

г) трикуспидальный клапан проецируется на 4-е межреберье справа от грудины.

Путем многочисленных эмпирических ис­следований было выяснено, что .звуковые эф­фекты с клапанов лучше выслушиваются в оп-ределенных аускультативных точках (рис. 40).

Митральный клапан лучше выслушивает­ся на верхушке сердца, в области верхушечно­го толчка.

Клапан аорты — во 2-м межреберье спра­ва от грудины. Клапан легочной артерии — во 2-м межреберье слева от грудины. Трикуспи­дальный клапан — у края грудины (под мече­видным отростком) или в -1-м межреберье спра­ва от грудины.

Кроме этих точек аускультация проводит­ся в точке Боткина, в которой выслушивают­ся суммарные звуковые явления со всех кла­панов сердца. Существуют дополнительные

точки (вся поверхность сердца для выявления экстракардиальных шумов, например шума трения перикарда; зоны проведения шумов, например подмышечная, надключичная области, сонная артерия, межлопаточная область, яремная выемка).


Тоны сердца
Тоны — это сумма различных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Обычно выслушиваются два тона, но у 20% здоровых лиц выслушиваются 3-й и 4-й тоны. При патоло­гии характеристика тонов меняется. 1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы. Существует 5 механизмов возникновения 1-го тона:

1. Клапанный компонент возникает из-за звукового явления, воз­никающего при закрытии митрального клапана в начале сис­толы.

2. Колебания и закрытие створок трикуспидального клапана.

3. Колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокраще­ния в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосу­ды. Это мышечный компонент 1-го тона.

4. Колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания (сосудистый компонент).

5. Колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий (пред-сердный компонент).

Первый тон в норме выслушивается во всех аускультативных точ­ках. Место его оценки — верхушка и точка Боткина. Метод оценки — сравнение со 2-м тоном.

1-ый тон характеризуется тем, что а) возникает после длинной пау­зы, перед короткой; б) на верхушке сердца он больше 2-го тона, про­должительнее и ниже 2-го тона; в) совпадает с верхушечным толчком.

После короткой паузы начинает выслушиваться менее звучный 2-й тон. 2-й тон образуется в результате закрытия двух клапанов (аор­ты и легочной артерии) в конце систолы.

Существуют механическая систола и электрическая систола, не совпадающая с механической. 3-й тон может быть у 20% здоровых, но чаще — у больных лиц.

Физиологический 3-й тон образуется в результате колебания сте­нок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диасто­лы. Обычно отмечается у детей и подростков из-за гиперкинетическо­го типа кровотока. 3-й тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 сек после 2-го тона.

Патологический 3-й тон образует трехчленный ритм. Он возника­ет в результате быстрого расслабления потерявшей тонус мускулату­ры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это «крик серд­ца о помощи» или ритм галопа.

4-й тон может быть физиологическим, возникающим перед 1-м то­ном в фазе диастолы (пресистолический тон). Это колебания стенок предсердий в конце диастолы.

В норме встречается только у детей. У взрослых он всегда пато­логический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это преси­столический ритм галопа. В процессе аускультации можно выслу­шивать также щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой ин­тенсивности, прослушивающийся во время систолы. Щелчки отли­чаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и мобильностью (непостоянством). Их лучше выслушивать фонен­доскопом с мембраной.

Тон может быть усилен и ослаблен.
1. Изменение звучности 1-го тона

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

а) Экстракардиальные причины: усиление тона может быть при паралитической грудной клетке, понижении воздушности ле­гочной ткани. Приглушение тона может быть при бочкообраз­ной грудной клетке, толстой грудной стенке, эмфиземе лег­ких и выпоте в полость перикарда.

б) Кардиальные причины: приглушение тона наблюдается при поражении мышцы сердца, потери ее тонуса (воспаление ми­окарда, кардиосклероз и др.), разрушения клапанов сердца, снижении амплитуды движения створок, снижении скорости подъема давления в полости желудочка. Наблюдается при митральной и трикуспидальной недостаточности.

Усиление 1-го тона наблюдается при тахикардии, интоксикаци­ях, гипертрофии миокарда. Чаще встречается при митральном стено­зе. Возможно усиление 1-го тона при полной поперечной блокаде сер­дца («пушечный тон»).
2. Изменение звучности 2-го тона

Ослабление 2-го тона на аортальном клапане наблюдается при раз­рушении створок аортального клапана, повышении давления в левом желудочке, изменении положения сердца в грудной клетке. Отмеча­ется при аортальных пороках.

Ослабление 2-го тона на легочной артерии зависит от тех же при­чин применительно к легочной артерии.

Усиление 2-го тона (акцент) оценивается при сравнении 2-го тона на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при на­личии акцента отмечается более сильное звучание тона. В детском воз­расте может быть физиологический акцент 2-го тона на легочной ар­терии из-за более тесного прилегания легочной артерии к грудной стенке.

У взрослых акцент 2-го тона на аорте может быть из-за уплотне­ния створок клапанов аорты, повышения давления в большом круге кровообращения (ГБ, аортальный стеноз, сифилитический аортит). Акцент 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе), эмфиземе легких, пневмофиброзе, деформации грудной клетки.
3. Расщепление и раздвоение тонов

Раздвоение тона определяется как два коротких звука вместо од­ного.

Расщепление тона приводит к неровности тона, шероховатости тона.

Физиологическое раздвоение тонов встречается у молодых и свя­зано с актом дыхания и физической нагрузкой. Оно непостоянно. При патологических состояниях раздвоение 1-го тона связано с неоднов­ременным закрытием двух- и трехстворчатого клапанов. Наблюдает­ся при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повы­шения давления в малом круге кровообращения (например, при мит­ральном стенозе, при котором также выслушивается диастолический экстратон — митральный щелчок — звук открытия митрального кла­пана. Он возникает в самом начале диастолы, т. е. ранее 0,12 сек. пос­ле 2-го тона).
ШУМЫ СЕРДЦА
Шумы сердца — это звуковые феномены, выслу­шиваемые между тонами в паузах. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы.

Генез шумов — это изменение ламинарного тока крови по сосу­дам или внутри камер сердца. Течение крови в сосудах в норме прак­тически бесшумно, но при наличии в сосудах сужения, расширения или фистулы появляются вихревые потоки крови, дающие звуковую картину шума.

Шумы классифицируются на систолические и диастолические, выслушиваемые соответственно в систолу и диастолу. Как систоли­ческие, так и диастолические шумы могут быть шумами регургитации, когда кровь течет частично в обратном направлении.

Эти шумы возникают при недостаточности митрального и других клапанов сердца. Существуют также шумы стенозов клапанов, т. н. шумы изгнания.

Определить места возникновения шума возможно изучая места максимального его звучания при аускультации. Например, если мак­симально хорошо шум выслушивается на верхушке сердца, то он про­исходит из-за поражения митрального клапана.

По силе шумы бывают грубыми, средней силы и слабыми. По про­должительности — короткими, длинными, пансистолическими и пан-диастолическими. По тембру — скребущими, дующими, с металли­ческим оттенком и др. Кроме того, шумы бывают нарастающими и убывающими.

Проведение шумов бывает только при клапанных пороках сердца.

Шум проводится по току крови или по внутрисердечной мышце во время ее сокращения.

Проведение шума зависит от положения больного во время аус-культации (например, диастолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, систолический — в горизонталь­ном).

Существуют функциональные шумы, возникающие при неповреж­денном клапанном аппарате сердца (например, у детей, астеников, у больных тиретоксикозом, анемией, у беременных).

Патологические шумы сердца возникают также при повреждении мышцы сердца (например, при миогенной дилатации камер сердца), при наличии дополнительных папиллярных мышц и хорд.

Бывают шумы клапанных дисфункций (например, пролапс мит­рального клапана, при котором длинная створка во время систолы про­гибается в полость предсердия и образует систолический щелчок). Пролапсы не являются патологическим состоянием, но с течением вре­мени могут трансформироваться в клапанные пороки.

Отличие органических шумов от функциональных:

• Органические шумы могут быть систолическими и диастолическими, в то время как функциональные — обычно систоличес­кие.

• Органические шумы — грубые или средней силы, функциональ­ные — нежные и слабые.

• Органические шумы — продолжительные, функциональные — короткие.

• Органические шумы проводятся, функциональные — не прово­дятся.

• Органические шумы выслушиваются во всех точках выслуши­вания, функциональные — в основном на верхушке сердца.


Шум трения перикарда
Возникает из-за трения листков перикарда при небольшом ко­личестве жидкости (обычно плотной, вязкой, содержащей нити фиб­рина).

Шум трения перикарда — нежный, локальный (над зоной абсо­лютной сердечной тупости), двухфазный, усиливается при наклоне вперед и при надавливании фонендоскопом на грудную стенку, непо­стоянный, похож на «скрип снега».


Плевро-перикардиальные шумы
Зависят от появления спаек между плеврой и перикардом из-за перенесенного воспаления.

Выслушиваются по левому краю грудины, связаны с актом дыха­ния, лучше выслушиваются при задержке дыхания.


АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН
Проводится аускультация сонной и подключичной артерий. Обычно выслушиваются два тона: первый — это напряжение стенки сосуда во время систолы, второй тон проводится со створок к лапана при его захлопывании. При аортальной недостаточности вто­рой тон на сосудах исчезает, т. к. нет периода захлопывания аорталь­ного клапана, а на бедренной артерии выслушивается шум Траубе (два тона вместо одного, существующего в норме).

На венах в норме тоны не выслушиваются, может выслушиваться жужжащий звук.


2.6 Преподавательские заметки по лекции
При чтении лекции необходимо акцентировать внимание на знания студентов по предметам: физика, анатомия, физиология. Лекция рассчитана на студентов, имеющих кругозор по этим предметам.

Вначале лекции необходимо провести активизацию полученных ранее знаний (“вызов”), который будет осуществляться путем диалога со студентами о физико-кинетических, анатомических, физиологических особенностях легких, сердца, печени, селезенки. В ходе вызова будут заданы вопросы из раннее пройденного материала по вышеприведенным дисциплинам. Примерная затрата времени на данную фазу составляет 10 минут.

После проведения “вызова” переходим ко второй фазе – “осмысление”

В данной стадии чтения лекции необходимо четко и рационально изложить основные моменты лекции. Продемонстрировать слайды и освещающие сестринский процесс. Примерная затрата времени – 70 минут. В третьей стадии чтения лекции проводиться “размышление” . В данной стадии со студентами проводиться повторный опрос знаний по теме лекции и задаются контрольные вопросы и совместно со студентами проводиться ответ. Примерная затрата времени – 10 минут



2.7 Раздаточный материал
По теме лекции на несколько групп студентов будет распечатано приложение (основные слайды лекции). Помимо этого при желании студента, может ознакомиться с текстом лекции в электронном формате или распечатанном виде.

2.8 Оснащение лекции

Таблицы, слайды, слайдоскоп, пластмассовый гибкий стетоскоп, фонендоскоп, мультифонендоскоп, грампластинка с записями основных, побочных дыхательных шумов легких, тонов и шумов сердца, аудиокассеты с записями основных, побочных шумов легких, тонов и шумов сердца, видеокассета с записью практических навыков по аускультации легких, сердца.


2.9 Тематика самостоятельной работы студента в соответствии с лекцией и ее содержание

Тема: «Исторические аспекты развития методов аускультация»



2.10 Контрольные вопросы


  1. Что такое аускультация? Какие ее виды вы знаете?

  2. Правила аускультации легких

  3. Последовательность выслушивания легких

  4. Назовите физиологические варианты дыхательных шумов

  5. Что такое бронхиальное дыхание? Механизм его возникновения.

  6. Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.

  7. Какие вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?

  8. Что такое побочные дыхательные шумы?

  9. Механизм образования побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры)

  10. Какие компоненты участвуют в образовании I тона

  11. Каков механизм образования II тона

  12. Назовите и покажите места выслушивания клапанов сердца.

  13. Каков порядок аускультации сердца?

  14. Назовите отличие I от II тона

  15. Назовите причины ослабления и усиления как I, так и II тона

  16. Расскажите классификацию шумов сердца

  17. Каковы основные условия возникновения сердечных шумов

  18. В чем отличие функциональных шумов от органических .

  19. Каковы условия возникновения функциональных шумов?


2.11 Рекомендуемая литература

А-основная:
1. Василенко В.Х, и Гребенев А.Л. "Пропедевтика внутренних болезней". М., 1989

2. Довгялло О.Г. и др. «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике

внутренних болезней», Минск. 1986

3. Жмуров В.А., Малишевский М.В. "Пропедевтика - внутренних болезней", 2001, Москва.

4. Шелагуров А.А. "Пропедевтика внутренних болезней". М., 1975
Б-дополнительная:
5. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Непосредственное исследование больного», Москва,

2001


6. Елисеев Ю.Ю. и др. «Внутренние болезни», Москва 1999

7. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. «Пропедевтика внутренних болезней» Практикум. Санкт-Петербург 2000 г.

8. Струтынский А.В., Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас», Москва., 1997

9. Шишкин А.Н. «Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика» Санкт-Петербург, 2000 г.



































































©netref.ru 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет