Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке



бет3/3
Дата02.05.2016
өлшемі401.15 Kb.
түріМетодические рекомендации
1   2   3

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной развития дилятационной КМП является вырусно-иммунологические поражения. Нарушается супрессорная функция Т-клеток и общее количество Т-лимфоцитов. Повышается уровень циркулирующих антикардиальных антител. К развитию ДКМП приводят гормональные, обменные, токсические поражения сердца. У новороженных ДКМП когут бать следствием гипокальциемии и гипогликемии.

В этиологии гипертрофической формы кардиомиопатии прежде всего доминирует наследственный фактор (17-60 %). Чаще определяют аутосомно-доминантный характер наследования. В некоторых случаях развитие ГКМП связано с эндокринными и катехоламиновыми нарушениями. Результатом постоянной гиперадренергии когут бать гемодинамические нарушения, которые вызывают вторичную гипертрофию мсердечной мышцы.

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) развивается в случае первичных или вторичных поражений сердца, что приводит к ухудшению растяжимости и наполнения желудочков. К этому типу КМП относится эндомиокардиальный фиброз, эозинофильный эндомиокардит Лефлера, амилоидоз, гемохроматоз, фиброэластоз миокарда. В данном случае происходит замена ендокарда на соединительную ткань. Разрастание коллагена вызывает утолщение ендокарда и уменьшение его способности к растяжению (ригидность желудочков).



Клиника и диагностика дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)

На ранних этапах течение ДКМП не имеет специфических симптомов и диагностируется только по данным ЭКГ или рентгенологически. У новорожденных и детей первого года жизни первые симптомы имеют общий характер и проявляються снижением темпов прироста массы тела, мышечной гипотонией, срыгиваниями, периоральным цианозом, одышкой во время еды или плача, отеками. При аускультации возможно появление ригидного ритма, эмбриокардии, экстрасистолии.

Жалобы у детей старшего возраста появляються поздно. Наболее часто отмечается утомляемость, одышка, кардиалгии, сердцебиение, отеки и диспепсические нарушения. При обследовании выявляется кардиомегалия и застой в малом и большом кругах кровообращения. В дальнейшем ДКМП наблюдается ослабление І тона, ритм галопа, систолический шум, интенсивность котрого зависит от степени дилатации левах и правых отделов сердца.

Особенностью течения заболевания является отсутствие информативных изменений со стороны общеклинических лабораторних методов исследования. Изменения на ЭКГ неспецифические и отражают степень поражения миокарда и его гемодинамическую перегрузку. На ЭКГ - тенденция к снижению вольтажа, уплощение зубцов Т, изоэлектричность сегмента ST в отведениях V5-6. Часто регистрируются нарушения ритма и проведение импульса (синусовая и гетеротопная пароксизмальная тахикардии, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

На ФКГ может регистрироваться уменьшение амплитуды тонов на верхушке и в ІV межреберном промежутке слева и дополнительные тоны. Систолический шум относительной недостаточности ми трального и трикуспидального клапанов имеет функциональные признаки.

На рентгенограмме отмечается расширение тени сердца за счет увеличения размеров левого желудочка. При развитии недостаточности кровообращения отмечают расширение тени сердца во все стороны, образуется кардиомегалия, которая часто напоминает митральную конфигурацию.

Основные ЭхоКГ- изменения проявляються дилатацией полостей желудочков при неизмененной или немного увеличенной толщине его стенок.

Лево- и правосторонняя вентрикулография дает возможность выявить дилатацию желудочков, диффузный характер их гипокинезий.

Морфологическое исследование эндомиокардиальных биоптатов является информативным методом диагностики ДКМП.

Лечение:


  1. Ограничение физической подвижности, ограничение приема жидкости и соли.

  2. Учитывая снижение сократительной способности миокарда и уменьшение массы жизнеспособных кардиомиоцитов основними средствами терапии являються диуретики калиесохраняющие / верошпирон, триамтерен, триампур/ самостоятельно или одновременно с фурасемидом) и вазодилататоры из группы ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл)

  3. Бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан) применяются длительно , начиная с минимальных доз с постепенным достижением оптимальних переносимых доз

  4. Кардиотонические препараты (дигоксин) добавляют к лечению при значительной дилатации миокарда и недостаточной эффективности мочегонных средств и ингибиторов АПФ у больных с синусовым ритмом

  5. Антиаритмические препараты (верапамил) не применяются

  6. Глубокие метаболические изменения служат основой для применения у больных с ДКМП препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (цитохром С в/в капельно, левокарнитин перорально)

Клиника и диагностика гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

Выделяют такие формы заболевания: малосимптомную, вегетодистоническую, инфарктоподобную, кардиалгическую, некомпенсированную, псевдоклапанную, мгновенную, смешанную.

Клиническая картина заболевания в большинстве случав позволяет только заподозрить гипертрофическую кардиомиопатию. Основным методом диагностики является двухмерная ЭхоКГ, которая помогает установить гипертрофию отделов левого желудочка без его дилатации.

Дифференциальная диагностика проводится сов семи пороками клапанов сердца, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты.



Лечение:

  1. Бета-адреноблокаторы (пропранолол, индерал, обзидан) способствуют увеличению наполнения левого желудочка

  2. Антагонисты кальция (верапамил, Коринфар)

  3. Для устранения нарушений ритма и предупреждения развития суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий применяют амиодарон под контролем ЭКГ 1 раз в 2 дня.

  4. Препараты, улучшающие метаболизм пораженного миокарда - левокарнитин, цитохром С - постоянно, курсами по 1,5 – 2 мес. При этом комбинируют по 2-3 препарата с разным фармакологическим действием.

  5. Сердечные гликозиды противопоказаны (оказывают выраженный инотропный эффект и усиливают степень обструкции левого желудочка)

Клиника и диагностика рестриктивной кардиомиопатии (РКМП)

Повышение диастолического давления в желудочках, в системеых и легочных венах приводит к венозному застою с появленим признаков правожелудочковой недостаточности. При осмотре отмечаются набухание яремних вен, периферические отеки, асцит, увеличение печени, одышка. Позднее розвиваються признаки левожелудочковой недостаточности. Сердечная недостаточность характеризуется отсутствием дилатации полостей сердца, но наличием гипертрофии миокарда предсердий, потом желудочков.

Визуально размеры сердца увеличены за сет левого предсердия и правых отделов. На рентгенограмме – картина венозного застоя крови. На ЭКГ – высокие, заостренные зубцы Р, снижение сегмента ST. Частым признаком является блокада левой ножки пучка Гисса и нарушения сердечного ритма. На ЭхоКГ – размеры желудочков и их систолическая функция без патологических изменений. Можно отметить утолщение эндокарда и уменьшение полости левого желудочка.

Принципы лечения


  1. Профилактика простудных заболеваний и обострений хронических очагов инфекции

  2. Сбалансированное по компонентам и разнообразное. Уменьшение количества соли до 3-5 г/сутки.

  3. Ограничение физической нагрузки

  4. Медикаментозная терапия заключается в улучшении изотропной функции сердца и уменьшении его гемодинамических перегрузок.

  5. стероидные гормоны

  6. возможно применение антагонистов кальция

  7. кардиопротекторы (фосфаден, фосфобион, кокарбоксилаза, аспаркам, милдронат).

Прогноз

Прогноз КМП во многих случаях фатальный. Ежегодная летальность составляет 10,2 %. Наиболее частими причинами смерти являються застойная рефрактерная сердечная недостаточность, тромбэмболия, угрожающие для жизни нарушения сердечного ритма.



Методы контроля:

6.1. Тестовые задания.

1. При каком заболевании регистрируются узелки Ослера?

А. острая ревматическая лихорадка


B. Миокардит Абрамова-Фидлера

C. Неревматический эндокардит


D. Фиброэластоз

2. Какие из препаратов противопоказаны при лечении неревматического кардита без нарушения кровообращения?

A. Антибиотики


B. Нестероидные противовоспалительные
C. Кардиометаболиты

D. Диуретики



3. Какие аускультативные признаки имеет острый неревматический кардит?

А. Тоны сердца ослаблены, диастолический шум на основании сердца.

B. Тоны сердца звучные, шумов нет

C. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца


D. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке сердца

4. Какой порок наиболее часто формируется при ревматическом эндокардите?

А.Аортальная недостаточность

B. Недостаточность трикуспидального клапана

C. Митральная недостаточность

D. Митральный стеноз

5. Какие препараты назначают дополнительно к базисной терапии при хорее?

А. Антидепрессанты

B. Индукторы эндогенного интерферона

C. Противовирусные


D. Седативные, витамины группы В

1. C. 2. D.3. D.4. C. 5. D.



6.2. Ситуационные задачи.

Задача № 1.

Девочка 7 лет поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до 37,2 – 37,5 0С, одышку, кардиалгии, кашель, который усиливается при изменении положения тела. Заболела неделю назад, когда впервые повысилась температура до 39 0С, отмечались насморк, сухой малопродуктивный кашель. Для леченияиспользовались жаропонижающие и симптоматические препараты. При осмотре: бледность, умеренные катаральные симптомы, при перкуссии легких – несколько укороченный перкуторный тон в задненижних отделах. Аускультативно – рассеянные мелкопузырчатые хрипы, ЧД – 40/мин.. При перкуссии сердца – левая граница смещена на 2 см влево от среднеключичной линии, аускультативно выслушивается ослабление І тона. ЧСС – 120/мин. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см. Мочеиспускание не нарушено.



  1. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

  2. Назначте лечение.

Задача № 2

Девочка 10 лет госпитализирована в стационар.

Из анамнеза известно, что 1,5 месяца назад она перенесла скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести), получала антибактериальную терапию. Через месяц была выписана в школу. Тогда появились изменение почерка, знизилась успеваемость, появилась плаксивость. Вскоре мама отметила у девочки подергивание лицевых мышц, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически отмечалась субфебрильная температура тела. После осмотра доктора был установлен диагноз: поствирусный астенический синдром. Ребенок получал симптоматическую терапию 7 дней без эффекта. Неврологические нарушения наростали: усилилось гримасничание, девочка не могла самостоятельно одеться, иногда была нужна помощь при еде, сохранялись плаксивость и раздражительность. Ребенок госпитализирован в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое. Девочка плаксива, раздражительна, быстро утомляется, скандированная речь, не точное выполнение координационных проб, имеются мышечная гипотония и гримасничание. В легких дыхание везикулярное. Область сердца визуально не тизменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см всередину от срединно-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается не грубый шум систолы на верхушке, не проводится, в вертикальном положении его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, лейкоциты - 4,5х109/л, п - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час. «С» - реактивный протеин (+), АСЛО -220 у.ед. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,018, белок – отрицат., лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты – отр..

Задание:


1. Сформулировать диагноз

2. Назначить лечение.



Задача № 3

Ребенок 4-х лет поступил в стационар на 5-й день заболевания ОРВИ с жалобами на повышение температуры до 37,5 0С, снижение аппетита, вялость, нарушение сна и носового дыхания, нечастый влажный кашель. Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет респираторными заболеваниями, имеет проявления пищевого аллергоза в виде аллергического дерматита. При осмотре: кожа и слизистые оболочки чистые, влажные, периодически отмечаются приступы цианоза, одышка, отмечена пастозность нижних конечностей. При аускультации: тахиаритмия, приглушенность І тона на верхушке сердца, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. ЧСС – 150/мин.; ЧД -42/мин. Границы сердца умеренно расширены во все стороны, верхушечный толчок ослаблен. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. Суточный диурез снижен.

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, эритроциты - 3,8х1012/л, лейкоциты - 12,5х109/л, п - 4%, с - 56%, е - 2%, л - 33%, м - 5%, СОЭ - 10 мм/час. «С» - реактивний протеин (+), АСЛО -200 у.ед. На ЭКГ- признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Завдание:

1. Сформулируйте диагноз

2. Назначте лечение.



Задача № 1. Эталон ответа

1. Острый приобретенный неревматический кардит средней степени тяжести,

левожелудочковая НК ІІ А.

2. Лечение: постельный режим, диета № 10 по Певзнеру с ограничением соли до 3 – 5 г в сутки; противовирусные и антибактериальные препараты; нестероидные противовоспалительные и системные глюкокортикостероидные препараты (преднизолон в/м). Калийсохраняющие диуретики. Сердечные гликозиды. Кардиотрофические препараты.



Задача № 2. Эталон ответа

  1. Ревматизм І, активная фаза, активность ІІ-ІІІ ст., без вираженных сердечних изменений, хорея, острое течение.

  2. Нестероидные противовоспалительные, препараты брома, фенобарбитал, витамин В1 і В6; физиотерапевтические процедуры: бром-электрофорез на воротниковую зону, электросон, теплые хвойные ванны.

Задача № 3. Эталон ответа

Приобретенный острый неревматический кардит средней степени тяжести, инфекционно-аллергического ґенеза; комбинированная НК ІІ А ст. Острый ринит.

Лечение: постельный режим, диета № 10 с ограничением соли до 3 – 5 г/сутки; противовирусные и антибактериальные препараты; нестероидные противовоспалительные и системные глюкокортикостероидные препараты (преднизолон в/м). Калийсохраняющие диуретики. Сердечные гликозиды. Кардиотрофические препараты. Антигистаминные препараты ІІІ генерации. Сосудосуживающие капли для носа.
7. Литература

Основная литература:

1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.

3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.


Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.
Каталог: fr
fr -> 98 Существующие концепции региональной безопасности и стабильности, роль региональных организаций в области регулирования конфликтов
fr -> Влияние тимэктомии на иммунный ответ у мышей линии сва/Са
fr -> Джон и Кайл, оба вооруженные, «расслабляются» под деревьями
fr -> Абак и счеты
fr -> Немецкий историк в письме Порошенко: политика США "яма со змеями"
fr -> Викторина «африка» Из уважения к коренному населению, Ливингстон сохранил все местные названия, наносимые на карту. Сделал лишь одно исключение. Какое? Назвал водопад Виктория в честь королевы Англии. Что в Африке называют «негритянским
fr -> Комнатная коляска для ребенка-инвалида
fr -> Уйгуры введение


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3


©netref.ru 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет